关于印发哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)及相关配套办法的通知

各县（市）人民政府，地区各有关部门（单位）：

《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》及《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施细则》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险参保居民首诊及转诊暂行办法》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经地区行署研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年五月二十八日　　　　

哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法

（试　行）

第一章　总则

第一条　为进一步健全地区基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号）精神，结合地区实际，制定本办法。

第二条　本办法所称城镇居民基本医疗保险，是由政府组织和引导，家庭和个人缴费、政府补贴等多方筹资，以住院医疗为主的城镇居民基本医疗保险制度。

第三条　城镇居民基本医疗保险的基本原则。

（一）低水平、广覆盖、保基本，筹资和保障水平与地区经济社会发展及各方面承受能力相适应；

（二）以收定支、收支平衡、略有节余；

（三）以家庭和个人缴费为主，各级政府补助为辅，城镇居民自愿参保；

（四）权利与义务相对应；

（五）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。

第四条　统筹层次和属地管理。城镇居民基本医疗保险实行地区级统筹，属地化管理。全地区执行统一的政策、筹资和支付标准。符合参加城镇居民基本医疗保险的人员，按照属地管理原则，自愿参加户籍所在地的城镇居民基本医疗保险。潞安新疆煤化工（集团）有限责任公司三道岭矿区所在地居民及公司所属煤炭技校学生的城镇居民基本医疗保险业务由地区直接管理。

第二章　参保范围和筹资标准

第五条　参保范围

（一）地区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的，具有城镇户籍非从业居民(含学龄前儿童)，可自愿参加城镇居民基本医疗保险；

（二）地区范围内所属中专（技校）、普通高中、初中和小学在校学生，可自愿参加城镇居民基本医疗保险；

（三）长期随父母在地区范围内就学、生活的农民工子女，未参加户籍所在地新型农村合作医疗的，可自愿参加城镇居民基本医疗保险；

（四）劳动年龄内有劳动能力、灵活就业的城镇人员，可根据家庭经济状况自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险。

第六条　参保方式。符合参保条件的人员以家庭为单位在所属社区或乡（镇）办理参加城镇居民基本医疗保险的手续。

第七条　城镇居民基本医疗保险筹资标准

（一）成年人缴费标准为每人每年160元。具体如下：

1. 居民个人每年缴纳120元，财政补助40元；

2. 享受城市最低生活保障的人员，个人每年缴费60元，财政补助100元；

3. 持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为1级和2级的残疾人员，个人每年缴费60元，财政补助100元；

4. 男年满60周岁、女年满55周岁以上的家庭，人均收入低于户籍所在地最低工资标准的，个人每年缴费60元，财政补助100元。

（二）学龄前儿童、中小学阶段学生及中专（技校）学生缴费标准为每人每年60元。具体如下：

1.学龄前儿童、中小学生及中专（技校）学生，个人每年缴费20元，财政补助40元；

2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学生及中专（技校）学生，个人每年缴费10元，财政补助50元；

3.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1级和2级的残疾学生（含特殊教育的学生）和学龄前儿童，个人每年缴费10元，财政补助50元。

第八条　各级财政的补助标准。地区及各县（市）参保城镇居民，享受中央财政每人补助20元的政策。巴里坤县参保城镇居民在中央财政补助的同时，享受自治区财政每人补助20元的政策；伊吾县参保城镇居民在中央财政补助的同时，享受自治区财政每人补助15元的政策。其余差额部分由地区及各县（市）财政补足。

第九条　建立地区城镇居民基本医疗保险风险储备金制度。风险储备金按10%的比例从城镇居民基本医疗保险基金中提取。风险储备金用于地区范围内城镇居民基本医疗保险基金不足支付时调剂使用。风险储备金不足支付时，报请同级人民政府研究解决。

第十条　劳动保障、财政部门可根据上年度城镇居民基本医疗保险基金整体运行情况，对筹资水平和支付待遇标准进行适当调整。

第三章　参保程序和缴费办法

第十一条　城镇居民以家庭为单位参加城镇居民医疗保险，参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理：

（一）持户口簿、身份证及复印件、近期免冠一寸彩色照片到居住地所在乡（镇）、街道社区劳动保障所（站）申报登记，填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人，办理申报登记时应分别提供《哈密地区城市居民最低生活保障待遇领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入状况等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明、教育部门或学校开具的学籍证明。

（二）乡（镇）、街道社区劳动保障所（站）对申报材料进行初审，汇总造册后到所在县（市）社会保险经办机构进行参保资格审核。审核确认后，办理参保手续，缴纳个人缴费部分。

（三）地区及各县（市）社会保险经办机构将汇总的当年参保人数和个人缴费金额报同级财政部门，由地区财政部门将补助资金逐级拨付至各级社会保险经办机构。各级财政在拨付资金前，要及时将预留上解资金按规定上解至地区财政专户。

第十二条　城镇居民基本医疗保险家庭缴费实行按年度一次性缴纳的办法管理。每年度的9-12月为城镇居民参保缴费期限。未按期缴费或超过规定缴费期限的城镇居民，本年度不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十三条　建立扩面征缴奖励制度，使符合参保条件的城镇居民应保尽保。建立参保人员参保缴费激励和制约机制，鼓励城镇居民积极参保，不中断缴费。

第四章　基本医疗保险待遇标准

第十四条　城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，参照新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行。儿童用药范围按新疆维吾尔自治区《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（新劳社医字［2007］52号）精神执行。城镇居民不适用药品目录中乙类药品自付比例和诊疗项目目录中部分支付比例的规定。

第十五条　城镇居民基本医疗保险设立统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例，鼓励参保人员到就近社区或基层定点医疗机构就医。

（一）起付标准

统筹基金起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，社区卫生服务中心及基层医疗机构200元。城镇居民基本医疗保险起付标准，参照城镇职工基本医疗保险起付标准的模式管理。参保人员住院转至上一级定点医疗机构的，应补足相对应起付标准的差额部分。

（二）统筹基金最高支付限额

学龄前儿童和学生、成年人统筹基金最高支付限额统一设定为1.5万元，最高支付限额以年度内累加计算。

（三）支付比例

起付标准以下的医疗费用由参保人员自付，起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金按定点医疗机构的等级不同分别确定各自的支付比例，具体支付标准如下：

一级医疗机构（含社区卫生服务中心）统筹基金支付60%；

二级医疗机构统筹基金支付55%；

因转诊、转院在三级医院就诊的，统筹基金支付50%；

在地区区域外因急诊住院发生的住院费用，统筹基金支付比例对应各分档再减少5个百分点。

（四）门诊特殊病种费用支付标准

参保人员中成年人患门诊特殊病种的，一个缴费年度内除住院外，门诊累计发生的医疗费用最高支付限额为3000元；属少年儿童及学生患门诊特殊病种的，一个统筹年度内除住院外，门诊累计发生的医疗费用最高可支付10000元。参保人员患门诊特殊病种就医，应在规定的定点医疗机构进行。门诊特殊病种的鉴定工作由地区劳动和社会保障局负责。

门诊特殊病种暂定为：恶性肿瘤（含白血病）的化疗；肾功衰竭、尿毒症门诊透析；肝硬化的治疗。

第十六条　对享受城镇最低生活保障的人员，个人住院医疗费用负担过重的，可按《哈密地区城市困难群体医疗救助暂行办法》的规定，对起付标准和个人自付部分给予医疗救助。

第十七条　适时建立城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹，将中央新增转移支付的资金，全部用于城镇居民普通门诊的补助，以解决除门诊特殊病种外的其他门诊医疗费用。

第十八条　有下列情形之一的，参保人员发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用；

（二）未在定点医疗机构就医所发生的医疗费用；

（三）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；

（四）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用；

（五）按有关规定不予支付的其它情形。

第五章　医疗保险服务管理

第十九条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力，本着方便城镇居民就医的原则合理确定。

第二十条　凡符合城镇居民基本医疗保险申办条件，并申请成为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构，经地区劳动保障行政主管部门审核确定后，向社会公布。社会保险经办机构与各定点医疗机构之间签订医疗服务协议。定点医疗机构要向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督。

第二十一条　城镇居民基本医疗保险实行社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构首诊制。参保城镇居民患病就医首诊限定在社区定点医疗卫生服务中心或定点基层医疗卫生机构。建立双向转诊和转院制度，因病情原因确需到上一级定点医疗机构转诊、转院的，实行逐级转诊；对疾病诊断明确或病情缓解的，可转回社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构。

第二十二条　定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。

第六章　医疗费用结算和管理

第二十三条　参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担部分，由个人以现金形式支付；统筹基金应支付部分，由定点医疗机构到社会保险经办机构结算。对于在地区区域外因急诊住院发生的住院费用，可直接到社会保险经办机构结算。

第二十四条　劳动保障行政主管部门制定合理的费用结算办法，提高基金使用效益。社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。

年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。

第七章　基金监督与管理

第二十五条　城镇居民医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线并纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得提取管理费，确保基金本金、利息全部用于城镇居民基本医疗保险。财政补助资金由财政部门划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由各级社会保险经办机构负责征缴，并及时转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第二十六条　城镇居民基本医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险要求，执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十七条　各县（市）社会保险经办机构要按照财政部门规定的格式、时间和编制要求，负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

第二十八条　劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案，并及时报送财政部门。

第二十九条　财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第三十条　城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，要定期向社会公布，接受社会监督。

第八章　组织管理

第三十一条　成立地区城镇居民基本医疗保险领导小组，主要负责对地区城镇居民基本医疗保险工作的领导、政策审定、组织协调和基金监管等工作。领导小组下设办公室，办公室设在地区劳动和社会保障局。

第三十二条　劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责地区城镇居民基本医疗保险总体规划的制定、具体工作的组织实施、定点医疗机构资格的审定等工作。各级社会保险机构负责医疗保险费的筹集、征缴、拨付和管理，编制医疗保险基金预决算报告等工作。

第三十三条　各级政府和相关部门要将城镇居民基本医疗保险工作纳入政府及相关部门工作考核当中，做到目标责任与年度评优选先相挂钩。

第九章　附　则

第三十四条　因自然灾害等不可抗力因素造成大范围危、重病人救治所发生的医疗费用不列入本办法之内。

第三十五条　地区劳动保障行政主管部门可根据本办法制定相应的配套实施政策。

第三十六条　本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。

第三十七条　本办法自2008年6月1日起施行。

哈密地区城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章　总　则

第一条　根据《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》，制定本实施细则。

第二条　城镇居民基本医疗保险基金筹集以年度为单位，按照“以个人和家庭缴费为主，政府补助为辅，以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行地区级统筹，属地化管理。

第三条　地区劳动保障和财政部门负责地区城镇居民基本医疗保险风险储备金的管理工作。各县（市）负责本辖区城镇居民基本医疗保险参保人员的参保登记、基金征缴和待遇支付工作。

第二章　适用范围

第四条　本实施细则适用范围为哈密市、巴里坤县和伊吾县的城镇居民（以下称参保人员）。参保人员按户籍隶属关系参加所在地城镇居民基本医疗保险。三道岭矿区的城镇居民参保，由地区社会保险管理局直接管理。

第三章　参保登记与申报缴费

第五条　2008年6月至12月参保为首次参保，基本医疗保险费统一按半年收取。今后续保，应在当年第一季度缴纳一年的基本医疗保险费。2009年以后参保人员，应在每季度首月办理参保手续。

第六条　城镇居民以家庭或个人为单位参加城镇居民基本医疗保险。

教育部门负责为在校学生办理参保登记手续；民政部门负责为低保人员（不包括低保学生，下同）办理参保登记手续；劳动保障站负责为除上述人员外的其他城镇居民办理参保登记手续。

参保人员须填报《哈密地区城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并根据实际情况分别提供以下资料：

（一）普通城镇居民

1.户口簿原件及家庭成员户口簿复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件；

2.经街道劳动保障所公示确认人均收入低于所在县（市）最低工资标准的60周岁以上老年人的材料；

3.《中华人民共和国残疾人证》；

4.使用银行卡的家庭提供与银行签订费用代收的协议。

（二）在校学生

1.《哈密地区城市居民最低生活保障待遇领取证》；

2.《中华人民共和国残疾人证》；

3.进城务工人员子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明；

4.按要求提供的相关信息材料。

（三）低保人员

1.户口簿原件及家庭成员户口簿复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件；

2.按要求提供的相关信息材料。

第七条　劳动保障站负责将参保人员相关数据录入信息系统。

第八条　申报缴费

（一）社会保险经办机构在学校的统一组织下，按年向在校学生一次性收取基本医疗保险费，一次性收取IC卡工本费。

（二）社会保险经办机构在民政部门的统一组织下，按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本医疗保险费，一次性收取IC卡工本费。对特殊家庭缴费有困难的，由民政部门从医疗救助金中补足。

（三）对于其他城镇居民，由社区劳动保障站对参保人员资料审核后，发放医疗保险缴费通知书。首次参保人员凭医疗保险缴费通知书，携带身份证到指定银行或社会保险经办机构按年一次性缴纳基本医疗保险费和IC卡工本费，参保人员凭缴费凭据到社区劳动保障站领取IC卡。

参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第九条　对于家庭参保成员发生变化的，按年到社区劳动保障站申请变更。

第四章　基金筹集和管理

第十条　城镇居民基本医疗保险筹资标准

（一）成年人缴费标准为每人每年160元。具体如下：

1.男年满60周岁、女年满55周岁的参保人员参加基本医疗保险，个人每年缴费120元，财政补助40元；男不满60周岁、女年不满55周岁的参保人员，个人每年缴费160元。

2.享受城市最低生活保障的参保人员，个人每年缴费60元，财政补助100元。

3.残疾等级为1级和2级的残疾人员个人每年缴费60元，财政补助100元。

4.家庭人均收入低于户籍所在地最低工资标准且男年满60周岁、女年满55周岁以上的参保人员，个人每年缴费60元，财政补助100元。

（二）学龄前儿童、中小学阶段学生及中专（技校）学生缴费标准为每人每年60元。具体如下：

1.学龄前儿童、中小学生及中专（技校）学生，个人每年缴费20元，财政补助40元。

2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学生及中专（技校）学生个人不缴费，财政除按规定补助50元外，个人缴纳的10元由财政纳入“两免一补”政策范畴解决。

3. 残疾等级为1级和2级的残疾学生（含特殊教育学生）和学龄前儿童由财政补助50元，伤残人就业保障金补助10元，个人不缴费。

具备两项或两项以上补助条件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补助，但不得重复享受。

第十一条　参加城镇职工基本医疗保险的个体从业人员和灵活就业人员，转而参加城镇居民基本医疗保险的，原参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限自然中断。再次参加城镇职工基本医疗保险的，前后缴费年限可以合并计算。

第十二条　缴费期结束，各县（市）劳动保障部门编制居民参保情况表，经县（市）财政部门审验后，报地区劳动保障和财政部门审核。

第十三条　地区财政部门统一归集财政补助款，在按个人缴费和财政补助为标准提取10%的风险储备金后，将其余资金拨付各县（市）社会保险经办机构。

第十四条　城镇居民基本医疗保险基金由居民个人缴费、财政补助资金、利息及其它补助资金等组成。基金设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。利息标准参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第十五条　地区劳动保障和财政部门于每年第四季度末对城镇居民基本医疗保险上年度基金的征收和支付情况进行评估分析。当城镇居民基本医疗保险基金出现较大结余或不足支付的情况，经向地区行署提交调整政策的报告，由地区行署做出是否政策调整的决定。

第五章　基本医疗保险待遇

第十六条　参保人员在缴纳基本医疗保险费后的次月享受参保当年的基本医疗保险待遇。

第十七条　城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，参照新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行。儿童用药范围按新疆维吾尔自治区《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（新劳社医字［2007］52号）文件执行。城镇居民不适用药品目录中乙类药品自付比例和诊疗项目目录中部分支付比例的规定。

第十八条　城镇居民基本医疗保险在统筹年度内设立统筹基金起付标准、支付比例和最高申报限额。

（一）起付标准

在统筹年度内首次住院的参保人员，统筹基金起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，社区卫生服务中心及基层医疗机构200元；再次住院的患者，则按前次起付标准的70%递减；患恶性肿瘤的患者起付标准统筹年度内只收一次。转院至上级定点医疗机构的，应补足相对应起付标准的差额部分；从上级定点医疗机构转回的，不再加收起付标准。

（二）支付比例

1.参保居民住院，统筹基金按定点医疗机构的等级不同分别确定各自的支付比例，具体支付标准如下：

一级医疗机构（含社区卫生服务中心）统筹基金支付60%；

二级医疗机构统筹基金支付55%；

因转诊、转院在三级医院就诊的，统筹基金支付50%。

2.参保人员因探亲、旅游等原因，在地区区域外因急诊住院发生的住院费用，凭住院发票、费用明细清单及其它相关材料到社会保险经办机构结算。社会保险经办机构按其就诊医疗机构的等级，在原统筹基金标准的基础上下调5%。对于在一、二级医疗机构就诊，但不能提供就诊医疗机构等级标准的，按三级医疗机构的标准确定。

（三）统筹基金最高申报限额

参保人员在缴费年度内统筹基金最高申报限额统一为1.5万元。

第十九条　先行建立在校学生普通门诊统筹基金，学生普通门诊统筹基金由个人缴费部分的全部以及财政补助的部分资金共同组成，用以解决学生门诊患病就医的问题。在校学生普通门诊统筹基金的标准一年一定，第一年学生普通门诊统筹基金暂按人均20元的标准提取。

第二十条　门诊特殊病种费用支付标准

参保人员在一个统筹年度内除住院外，患恶性肿瘤（含白血病）的化疗，肾功衰竭、尿毒症门诊透析，肝硬化的治疗这三类病症的，成年人在门诊累计发生的医疗费用最高可支付3000元；学龄前儿童及学生在门诊累计发生的医疗费用最高可支付10000元。治疗门诊特殊病种的费用由个人先行垫付，然后到社会保险经办机构结算。经确诊患有上述病症的参保人员，应在所指定的定点医疗机构就诊。

第二十一条　享受城镇最低生活保障的人员，起付标准以上个人自付部分超过500元的，由医疗救助基金对起付标准和个人自付部分分别给予30%的补助；对于在起付标准以上，最高申报限额以下个人自付部分超过1000元以上的，由医疗救助基金对起付标准和个人自付部分分别给予50%的补助。

第二十二条　异地居住的参保人员应在居住地街道，选择有能力提供城镇居民住院服务的一级定点医疗机构（包括社区卫生服务中心）。因病需要住院治疗的，应在选择的定点医疗机构或按规定转诊的定点医疗机构就医，其医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用票据、出院证明、医疗费用清单等材料在医疗保险关系所在社会保险经办机构审核报销。异地参保人员的待遇标准参照本地区标准执行。

经居住地社会保险经办机构证明，确属无一级医疗机构或一级医疗机构不具备提供基本医疗保险服务的，可选择二级医疗机构作为定点医疗机构。

第二十三条　参保人员每连续缴费满一年的，统筹基金支付比例上调2个百分点，最高申报限额增加2%，统筹基金支付上调最多不超过20个百分点，最高申报限额增加最多不超过20%。缴费中断的，按上述标准同比例下调，调整到原标准为止。

第二十四条　参保人员在县（市）发生户籍转移的，应到户籍迁出地社会保险经办机构开具医疗保险关系转移单，再到户籍迁入地社会保险经办机构办理变更手续，统筹年度内基本医疗保险待遇可以继续享受。

第二十五条　参保人员在本参保年度死亡的，医疗保险关系自动终止，已缴纳的医疗保险费不予退还。

第二十六条　下列情况发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用；

（二）未在定点医疗机构就医所发生的医疗费用；

（三）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；

（四）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用；

（五）按有关规定不予支付的其它情形。

第六章　医疗管理

第二十七条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构由地区劳动保障行政部门审核批准，由社会保险经办机构与定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的服务协议。社会保险经办机构每月预留参保人员在定点医疗机构所发生的住院医疗费用的10%作为质量保证金，与年度检查考核考评结果挂钩。

第二十八条　城镇居民基本医疗保险实行首诊制，首诊范围应根据定点医疗机构的服务范围和标准确定，对于不在服务范围的病症，参保人员可直接到二级定点医疗机构就诊。

第二十九条　参保人员入院时，接诊的定点医疗服务机构凭IC卡为其办理住院手续，并可根据病情收取一定数额押金，用于支付住院起付费和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付的部分，由定点医疗机构向参保人员全额收取；属城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构先记帐，之后定期与社会保险经办机构结算。

第三十条　参保人员住院或对门诊特殊病种治疗期间，定点医疗机构须按照社会保险经办机构的要求及时将医疗费用明细录入信息系统。在使用目录外药品和诊疗项目时，应事先告知患者，并由患者或家属签名同意。

第三十一条　定点医疗机构为城镇居民提供基本医疗保险服务时，应实行“两免四减”（免收挂号费、诊疗费；减住院床位费；减物理检查费；减化验检查费；减治疗费）政策，减免比例不低于15%。

第三十二条　先行建立的在校学生普通门诊的结算采取费用总额包干形式。参保的在校学生患病在确定的一级定点医疗机构发生的门诊医疗费用，凭门诊发票、复式处方和门诊病历在社会保险经办机构结算。年度内未使用普通门诊医疗费用的，可顺延至下年度使用。

第三十三条　城镇居民基本医疗保险住院费用结算采取“服务项目结算”及“定额结算” 复合结算模式，并以服务管理、综合考评相挂钩的办法进行统筹基金的费用结算。城镇居民基本医疗保险实施的第一年，一级定点医疗机构定额医疗费用暂定为1500元；巴里坤县和伊吾县医院定额医疗费用暂定为2000元；哈密市医院定额医疗费用暂定为2500元；其他二级医疗机构暂定为3200元。

第三十四条　参保人员出院时的带药量控制在一周以内，费用控制在300元以内。

第三十五条　纳入定点范围的一级医疗机构应逐步开展与二级定点医疗机构的双向转诊工作。

第三十六条　二级定点医疗机构应无条件地接受一级定点医疗机构转来的患者，同时也应按要求将病情缓解的患者转回。一级定点医疗机构应根据患者的病情，及时将符合转诊条件的患者转入指定的二级医疗机构，不得以任何借口截留患者，造成病情延误，同时积极接受转回一级定点医疗机构的患者。

第三十七条　有转院资格的二级以上定点医疗机构应制定参保人员转院管理办法。参保人员经院内会诊后确定符合转院条件的，应由负责治疗的科室提出转院申请，医务科批准后方可转出。参保人员转院医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用票据、出院证、费用明细清单等材料到负责转出的定点医疗机构结算。

第三十八条　定点医疗机构应设立专门的科室或确定专人负责居民医保工作，确保各项政策措施贯彻落实到位。

第三十九条　参保人员或定点医疗机构工作人员有骗取基本医疗保险基金行为的，除向直接责任人追回已骗取基金并通报外，并根据社会保险基金管理的相关规定予以处理。对于构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

第四十条　定点医疗机构应向社会公布诊疗服务项目和收费标准，接受参保居民和有关部门的监督检查。

第七章　部门职责

第四十一条　地区成立由政府相关部门、参保居民、社会团体、医疗服务机构等各方面代表组成的社会监督组织，社会保险经办机构每年向社会监督组织报告基金收支情况，并定期向社会公布，接受社会监督。

第四十二条　各县（市）人民政府要高度重视城镇居民基本医疗保险制度的实施，将其列入重要议事日程，实行一把手负责制，建立奖励制度，确保目标任务完成。

第四十三条　劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室日常工作，做好地区城镇居民基本医疗保险试点工作的统筹协调；负责地区城镇居民基本医疗保险改革方案的组织实施；负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；审核城镇居民基本医疗保险基金预、决算;负责办理参保人员有关医疗保险的业务，协调医疗保险运作中发生的有关争议。

第四十四条　财政部门负责将参保人员补助资金纳入财政预算；设立城镇居民基本医疗保险财政专户，加强基金管理；保证开展城镇居民基本医疗保险工作所需的必要工作经费。

第四十五条　教育部门负责在校学生参加城镇居民基本医疗保险的政策宣传、身份确定、协助办理参保登记工作。

第四十六条　民政部门负责城镇低保人员参加城镇居民基本医疗保险的政策宣传、身份认定、参保登记和协助费用收取工作；负责对城镇低保参保人员患病住院进行医疗救助。

第四十七条　卫生部门负责城镇居民医疗卫生政策的管理，负责制定城镇居民首诊和转诊管理暂行办法、双向转诊管理暂行办法的制定；负责搭建社区首诊平台，监督检查定点医疗机构首诊和双向转诊政策的贯彻落实；负责加强对定点医疗服务机构医疗行为的监督管理。

第八章　附　则

第四十八条　本实施细则由地区劳动和社会保障局负责解释。

第四十九条　本实施细则自2008年6月1日起施行。

哈密地区城镇居民基本医疗保险

医疗费用结算暂行办法

第一条　根据《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》，制定本暂行办法。

第二条　结算原则

坚持保障城镇居民基本医疗，提高医疗机构综合效益，促进医疗机构健康有序发展，合理有效地使用基本医疗保险基金，确保城镇居民基本医疗保险制度顺利实施。　

第三条　住院结算模式

城镇居民基本医疗保险住院费用结算采取“服务项目结算”及“定额结算” 复合结算模式，并以服务管理、综合考评相挂钩的办法进行统筹基金的费用结算。

（一）服务项目结算模式

按服务项目结算，是根据“三个目录”及其它相关规定所确定的医疗服务项目，并以物价（发展改革）部门制定的医疗费用收费标准作为基本医疗保险费结算的依据进行结算。

（二）定额结算模式

定额结算是根据各定点医疗机构提供的前三年各类人员次均费用及医疗服务增长的情况，综合确定一、二级定点医疗机构城镇居民的住院次均费用，并根据各定点医疗机构年度城镇居民的医疗服务量核定定点医疗机构的年度费用总额。城镇居民基本医疗保险实施的第一年，一级定点医疗机构定额医疗费用暂定为1500元；巴里坤县和伊吾县医院定额医疗费用暂定为2000元；哈密市医院定额医疗费用暂定为2500元；其他二级医疗机构暂定为3200元。

（三）服务管理与综合考评相挂钩

定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，严格执行《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》及相关配套管理办法。服务管理的内容由劳动保障行政部门通过《哈密地区城镇居民基本医疗保险服务协议》确定，并在协议中明确医疗费用的定额控制标准、质量管理指标等内容。劳动保障行政部门和社会保险经办机构按照《哈密地区城镇居民基本医疗保险服务协议》分别组织开展检查、考核。检查、考核的结果直接与医疗总费用10%的质量保证金挂钩，挂钩方式参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

以定额结算的年度费用总额作为确定各级、各类定点医疗机构的费用总额，按服务项目结算的总费用不得超过定额结算的费用总额。

第四条　门诊结算模式

门诊结算模式分为普通门诊结算和门诊特殊病种结算，统一采取费用包干的结算形式，即城镇居民发生规定支付范围的疾病，同时符合“三个目录”内容的，按规定标准予以支付。

第五条　费用结算方式

城镇居民基本医疗保险医疗费用结算根据就诊方式的不同，分为定点医疗机构结算和社会保险经办机构结算。

（一）定点医疗机构结算

参保居民在地区区域内定点医疗机构住院以及从二级以上定点医疗机构转院，均由定点医疗机构先行与住院的参保居民办理结算业务。在本地住院的，属基本医疗保险范围的医疗费用，定点医疗机构通过信息系统做记账处理，不属于基本医疗保险范围的医疗费用，由参保居民自行承担；转院在上级医疗机构住院的，由转出人员将上级医疗机构的相关票据和费用明细清单报送至定点医疗机构按在本地住院的结算方式进行结算。定点医疗机构将住院或转院记录属于基本医疗保险范围的医疗费用按月报送社会保险经办机构审核后拨付。

（二）社会保险经办机构结算

对于参保居民因探亲和旅游在外地住院、异地安置人员在居住地住院以及患门诊特殊病种规定范围的疾病在规定的定点医疗机构就诊等所发生的医疗费用，由参保居民本人或其亲属凭有关诊断证明、报销支付的相关票据和费用明细清单在社会保险经办机构结算。

第六条　为确保城镇居民基本医疗费用结算快捷、准确、安全、有效，医、患、保三方按照医疗费用结算程序办理。

（一）参保居民因病在定点医疗机构就诊，须持由社会保险经办机构核发的IC卡。参保居民住院时，应将本人的IC卡交住院部审核，交付一定数额押金，并通过IC卡调出其个人信息予以登记。医疗过程结束后，定点医疗机构向患者收取以下费用：起付标准医疗费用；患者要求或经患者同意享受超出基本医疗保险范围的费用以及其它不属统筹基金支付的费用等。以上费用可从抵押金中划出，押金不足部分再以现金补足。

（二）参保居民在定点医疗机构住院所发生的医疗费用，定点医疗机构以10天为期，将使用统筹基金支付的医疗费用发生额按规定的报表格式及相关资料报社会保险经办机构审核，社会保险经办机构按医疗项目内容进行审核，符合管理范围内的医疗保险服务内容，社会保险经办机构在扣除预留的10%质量保证金后按月结算。

（三）住院医疗费用，经社会保险机构审查发现违规的，从当月支付给定点医疗机构的费用中扣除，对已经支付给定点医疗机构的费用，则从后续应支付的费用中扣除。

（四）严格结算制度管理。住院结算单据必须进入结算系统，对于应进入结算系统而未进入的，一律不予结算。

第七条　参保居民住院时，因病情需要且本定点医疗机构无相应检查设备的，可由收治参保居民的定点医疗机构开具外院检查申请。参保居民持申请到约定的定点医疗机构进行检查，检查应符合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》及《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》的范围及收费标准。参保居民在约定的定点医疗机构检查的费用，由收治参保居民的定点医疗机构按本定点医疗机构等级及收费标准计入参保居民本次住院医疗费用。参保居民的约定定点医疗机构支付的费用，由收治的定点医疗机构按规定的比例向参保居民支付。

第八条　预留10%质量保证金的返还，直接与定点医疗机构的检查考核综合得分相挂钩，具体将10%的质量保证金按百分制的形式实施。综合得分满分的不扣分；综合得分60分以上的，按得分的多少从质量保证金中扣除；综合得分低于60分的，扣除全部质量保证金。

第九条　劳动保障部门及社会保险经办机构对定点医疗机构医疗费用结算指标的执行情况进行实时监控，并根据监控结果按年度提出调整意见。

第十条　社会保险经办机构根据决算编制要求和预算执行情况，在年底对各定点医疗机构定额指标完成情况编制结算方案，报劳动保障行政部门批准后执行。

第十一条　城镇居民基本医疗保险基金决算年度为统筹年度的1月1日至12月31日。

第十二条　本暂行办法由地区劳动和社会保障局负责解释。

第十三条　本暂行办法自2008年6月1日起施行。

哈密地区城镇居民基本医疗保险参保

居民首诊及转诊暂行办法

第一条　为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，根据《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》，特制定本暂行办法。

第二条　本暂行办法适用于哈密地区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）及其参保居民（以下称参保人员）。

第三条　参保人员就医实行一级定点医疗机构（包括社区卫生服务中心和乡（镇）卫生院，下同）首诊制，首诊的范围要根据定点医疗机构的服务范围和标准确定。在市区居住的城镇居民首诊要按照“就近就医、方便管理、服务适当”的原则，在定点医疗机构中选择能提供城镇居民基本医疗保险服务并设有住院床位的社区卫生服务中心作为就医的首诊医疗机构。在乡（镇）居住的城镇居民以纳入定点范围的乡（镇）卫生院作为就医的首诊医疗机构。

第四条　负责首诊的定点医疗机构与二级定点医疗机构之间建立双向转诊关系，双方签订双向转诊协议，明确各自的责任和义务。

第五条　双向转诊的定点医疗机构之间要建立双向转诊绿色通道，制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，指定专人负责双向转诊工作，为病人提供整体性、持续性医疗服务。

第六条　双向转诊的定点医疗机构之间要建立双向转诊登记制度。参保人员因病情需要转诊时，定点医疗机构应按照卫生行政部门的规定办理转诊手续，对危急重症患者进行转诊时，转出定点医疗机构应派专人负责，并做好衔接工作。

第七条　双向转诊的定点医疗机构之间要检查结果互认，合理检查、合理治疗、合理用药，为患者提供优质价廉的医疗服务。

第八条　对于不在服务范围的病症，参保人员可直接到二级定点医疗机构就诊。直接接受首诊的二级定点医疗机构要建立登记备案制度，并及时将接受患者的情况报社会保险经办机构。

第九条　参保人员患精神病、艾滋病、肺结核等疾病的，定点医疗机构可根据患者的病情及时转往定点专科医疗机构诊治。

第十条　一级定点医疗机构办理转诊手续时要及时为参保人员办理当期住院费用的结算，以确保接受转诊的定点医疗机构能够按时办理参保人员住院手续。

第十一条　参保人员选择的首诊一级定点医疗机构，原则上不予办理变更。因住址变更等原因需变更首诊社区卫生服务机构的，可持本人户口簿、《哈密地区城镇居民基本医疗保险参保居民首诊定点医疗机构变更登记表》办理变更手续。

第十二条　参保人员因病情需要转往本地区外的，要在就诊的二级定点医疗机构经专科医生诊断，由科主任提出转诊意见，定点医疗机构的医疗保险管理部门审定，报医疗机构领导签字同意后予以转诊、转院，并开出转诊、转院单。

第十三条　参保人员探亲、旅游期间急诊住院的，必须在当地定点医疗机构就诊。

第十四条　参保人员除探亲、旅游等原因在本地区外发生医疗费的，先由本人垫付，并及时向所属社会保险经办机构登记备案，在治疗终结后三个月内，提供住院病历复印件，住院发票、疾病诊断证明书及费用明细清单，到社会保险经办机构办理结算。

第十五条　参保人员未按相关程序办理转诊手续或自行在非定点医疗机构就医的，其医疗费不予支付。

第十六条　本暂行办法由地区劳动和社会保障局会同地区卫生局负责解释。

第十七条　本暂行办法自2008年6月1日起施行。

哈密地区城镇居民基本医疗保险

定点医疗机构管理暂行办法

第一条　为加强对地区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的管理，有效规范城镇居民医疗服务行为，根据《哈密地区城镇居民基本医疗保险办法（试行）》，特制定本暂行办法。

第二条　本暂行办法所称定点医疗机构，是指经地区劳动保障行政部门审核确定，为城镇居民提供基本医疗保险服务的医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条　定点医疗机构的申报

（一）申报的基本条件

1. 符合区域医疗机构设置规划，取得《医疗机构执业许可证》，卫生行政部门年审合格且具备24小时提供医疗服务的能力；

2. 严格执行国家、自治区规定的诊疗项目、医疗服务设施和药品价格政策，经物价（发展改革）部门监督检查合格；

3. 严格执行城镇居民基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员；

4. 按照城镇居民基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备，具有微机联网能力和经专业知识培训合格的操作人员。

5. 住院均次费用、平均住院日、药品费用占总医疗费用的比例等准入指标符合定点服务协议的约定。

（二）申报材料

符合定点医疗机构申报基本条件，并愿意承担城镇居民基本医疗保险住院服务的综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健所（站）、社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院等，可向地区劳动保障行政部门提出书面申请，填报《哈密地区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下资料：

1. 《医疗机构执业许可证》副本及卫生行政部门年审合格的证明材料；

2. 物价（发展改革）部门监督检查合格证明材料；

3. 万元以上医疗技术设备清单；

4. 前三年度业务收支情况以及可承担基本医疗保险服务的基本内容；

5. 内部管理制度的范本和管理人员的名单；

6. 硬件设备、微机联网能力的说明和经专业知识培训合格操作人员名单；

7. 均次医疗费用和住院人次、平均住院日、均次住院医疗费等统计信息；

8. 城镇居民基本医疗保险让利的承诺保证书，让利内容包括“两免四减”（免收挂号费、诊疗费；减免住院床位费；减免物理检查费；减免化验检查费；减免治疗费），减免比例不低于15%。

第四条　地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申报材料，结合国家、自治区有关规定，按照医疗卫生资源优化配置、方便城镇居民就医的原则，合理确定定点医疗机构。

第五条　经地区劳动保障行政部门审核确定的定点医疗机构，向社会公布。社会保险经办机构根据国家、自治区及地区的有关规定，与定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。医疗服务协议签定后由社会保险经办机构发放标牌，其标牌样式由劳动保障行政部门统一定制。

第六条　定点医疗机构的管理责任

（一）应严格执行“首诊”负责制和逐级转诊制度，严格按照国家卫生行政部门制定的住院诊疗技术规范收治参保患者，合理检查、合理治疗、合理用药。

（二）对参保人员提供医疗服务过程中，严格控制超范围诊治，自付内容控制在规定的比例范围之内。使用超出“三个目录”范围的医疗服务时，必须履行告知义务，征得本人或家属同意并签字后方可施行。

（三）定点医疗机构应严格执行城镇居民基本医疗保险的有关规定，认真审核就诊参保人员医疗保险卡，杜绝冒名顶替。

（四）定点医疗机构不得对参保人员使用未经卫生及物价（发展改革）部门批准的诊疗项目和自制药剂，不得擅自改变收费标准。

（五）定点医疗机构应按照卫生行政部门的规定规范书写医疗文书。按照社会保险经办机构的规定申报结算医疗费用，并使用符合规定的结算票据。

第七条　地区劳动保障行政部门建立对定点医疗机构服务质量的定期和年终检查考核制度，加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。

第八条　本暂行办法由地区劳动和社会保障局负责解释。

    第九条　本暂行办法自2008年6月1日起施行。