二OOO年三月二十八日

景德镇市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

　　第一章 总 则

　　第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要，保障城镇职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济的发展。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院1999年第259号令）和《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，结合我市实际情况，制定本方案。

　　第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

　　第四条 市劳动行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的组织实施，财政、卫生、体改、医药、物价等部门应在各自职责范围内配合劳动部门做好医疗保险制度改革工作。

　　第二章 基本医疗保险的范围和对象

　　第五条 本市辖区内所有用人单位，包括机关、事业单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位职工及退休人员；部省属驻市机关、企事业单位职工及退休人员（南昌铁路局、省电力局所属单位职工及退休人员除外）均为本市城镇职工基本医疗保险的范围和对象。

　　第六条 基本医疗保险实行市、县（市）两级统筹，条件成熟后过渡到以市为单位统筹。珠山区、昌江区纳入市本级范围内实行统筹。
乐平市、浮梁县按本方案执行。

　　第七条 老红军、离休人员原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的由同级人民政府帮助解决。老红军、离休人员的医疗费用管理执行省人民政府的具体管理办法。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险局单独列帐管理，医疗费支付不足部分由当地人民政府帮助解决。

　　第八条 享受半费医疗的职工直系亲属和普通高等院校在校学生暂不纳入基本医疗保险，医疗费用仍按原有关规定执行。

　　第九条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险，待条件成熟后逐步纳入。

　　第三章 基本医疗保险费的筹集

　　第十条 缴费单位必须向社会保险经办机构办理基本医疗保险登记，参加基本医疗保险。

　　第十一条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工月平均工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴费为本人上年度工资收入的2%，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

　　第十二条 职工月平均工资高于本市上年度职工月平均工资300%的，个人和单位均以本市职工月平均工资300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，个人和单位均以上年度职工月平均工资60%为基数缴纳基本医疗保险费。
职工月平均工资按国家统计局《关于工资总额组成的规定》计算。
　　
　　第十三条 参加医疗保险的单位应在上月25日前全额缴纳医疗保险费，以确保医疗保险的正常运作。

　　第十四条 基本医疗保险基金的列支渠道：
　　（一）财政拨款的行政机关由各级财政安排，财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排。
　　（二）其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。
　　（三）企业提取的基本医疗保险费在职工福利费中列支。
　　（四）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。除此之外，下岗职工享受在职职工同等的基本医疗保险待遇。
　　（五）停薪留职人员的医疗保险费由个人或聘用单位负担，由保留其人事工资关系的单位代收代缴。

　　第十五条 参保单位分立、合并、终止时，应先清偿欠缴的基本医疗保险基金，同时在批准之日后30日内，向社会保险局办理变更登记或者注销登记手续；破产企业在结算财产时，应清偿欠缴的基本医疗保险费并缴足在职职工1年的医疗费用。
　　
　　第四章 基本医疗保险基金的管理和使用

　　第十六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费与用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的一部分，合并计入该职工个人帐户。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费的其余部分，作为统筹基金，由社会保险局统一管理。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费记入个人医疗帐户的比例为：35岁（含35岁）以下的按本人缴费工资的0.7%计入；36岁至45岁（含45岁）的按本人缴费工资的0.9%计入；46岁以上至到达法定退休年龄的按本人缴费工资的1.2%计入；退休人员按本人上年度月养老金的3.4%计入个人医疗帐户。国家公务员参加基本医疗保险后，享受医疗补助，补助标准按省人民政府有关规定执行。

　　第十七条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。基本医疗保险基金及利息免征税费。

　　第十八条 个人帐户用于支付定点医院门诊医疗费用。个人帐户不足支付门诊医疗费用时，由职工（退休人员）自付。统筹基金主要用于定点医院住院医疗费用，但应确定统筹基金的起付标准和起付标准以上的自付比例以及统筹基金最高支付限额。统筹基金的起付标准按医院等级确定，最高支付限额为上年度社会平均工资的4倍。
具体支付方式为：
　　（一）在一个自然年度内第一次住院，属于统筹基金支付范围的医疗费用，市直医院起付标准按上年度社会平均工资的9%自付，厂矿社区医院按上年度社会平均工资的8%自付；第二次住院市直医院按上年度社会平均工资的7%自付，厂矿社区医院按上年度社会平均工资的6%自付；第三次住院市直医院按上年度社会平均工资的6%自付，厂矿社区医院按上年度社会平均工资的5%自付。三次以上住院，市直医院按上年度社会平均工资的5%自付；厂矿社区医院按上年度社会平均工资的4%自付。
　　（二）全年累计使用医疗统筹基金总额在5000元以内的，个人自付15%；5001元至10000元的，个人自付12%；10001元至15000元的，个人自付9%；15001元至最高支付限额内，个人自付6%。
　　（三）职工现有水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。退休人员住院时起付标准与个人负担的比例均为在职职工的70%。

　　第十九条 常规情况下的特殊检查和特殊治疗需经社会保险局审批，转送外地医院诊疗的，除经社会保险局审批外，个人负担比例在上述基础上提高10%，车旅费护理费自理。
出差人员在出差期间患急性病须就近医治的，应及时补办审批手续。所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。

　　第二十条 职工患国家认定的特殊病种，实施计划生育手术后经鉴定认定的计划生育手术后遗症，由统筹基金支付。工伤医疗费用，生育医疗费用按原资金渠道解决。

　　第二十一条 参保人员在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的费用以及未经批准转送外地医院的诊疗费用不列入基本医疗保险支付范围。
　　
　　第二十二条 职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。社会保险局应建立健全预决算审计制度，加强基本医疗保险基金使用的管理。社会保险局所需事业经费不得从基金中提取，由同级财政拨付。
　　
　　第五章 医疗服务管理

　　第二十三条 职工基本医疗服务范围、标准、药品目录、诊疗项目，医疗服务设施标准按国家和省政府颁布的有关规定执行。
　　
　　第二十四条 基本医疗实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险局应根据中西并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。单位职工医院实行社会化管理之前，应将其列入定点医疗机构范围。

　　第二十五条 为明确权利和义务，社会保险局应与定点医院及销售药品单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人帐户和统筹基金中支付。

　　第二十六条 社会保险局应参照前三年年职工就医平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用分别制订定额标准，对定点医院实行定额管理，定额标准每年修订1次。
第六章 监督检查

　　第二十七条 财政、审计、监察、物价等部门应加强对基本医疗保险基金的征集、管理、使用情况的监督。

　　第二十八条 劳动行政部门应会同卫生行政部门对定点医院执行医疗保险规定、医疗质量等情况进行检查、考核，经考核达标的医院由政府给予嘉奖并向社会公布。对违反医疗保险各项管理制度造成严重后果的定点医院，扣除其同期偿付费用的2-10%。

　　第二十九条 用人单位必须定期向职工公布基本医疗保险费的缴交情况，接受职工监督，维护职工合法权益。对逾期二个月未缴医疗保险基金的单位，可暂停其基本医疗保险待遇。

　　第三十条 社会保险经办机构是职工基本医疗保险的执行机构，有权核查用人单位职工名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户；有权检查定点医疗服务机构在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权核查与医疗保险费有关的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等原始凭证；有权查阅与医疗保险有关的病案。

　　第七章 罚 则

　　第三十一条 根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定，缴费单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由劳动行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

　　第三十二条 缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，依照有关法律、行政法规的规定征缴，并给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚；迟延缴纳的，由劳动行政部门按规定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

　　第三十三条 缴费单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动行政部门申请人民法院依法强制征缴。

　　第三十四条 基本医疗保险工作人员应严格按本规定做好职工基本医疗保险工作，不得贪污、挪用医疗保险统筹基金，不得擅自更改医疗保险待遇，不得擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的医疗保险费，违反规定的，责令其改正，构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

　　第八章 附 则

　　第三十五条 本方案由市劳动局负责解释。《景德镇市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《景德镇市医疗保险费用结算办法》及其配套文件，由市医疗保险制度改革领导小组制定。

　　第三十六条 本方案自颁发之日起施行。