反诉人（本诉被申请人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　被反诉人（本诉申请人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　反诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　此致_________仲裁委员会 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日 　　附：证据 　　本反诉状副本___份