金昌市新型农村居民合作医疗试行办法

　　　　　　　　　　　　　　第一章　　总　　则

　　第一条　　为了更好地解决我市农村居民基本医疗保障问题，扩大人民群众医疗保障范围，更好地维护人民群众的健康利益，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　　农村居民合作医疗是指由政府组织引导、政府补助与个人缴费相结合、以大病(住院)统筹为主，门诊与住院医药费用补助兼顾的社会合作医疗制度。
　　第三条　　农村居民合作医疗筹资标准按市上统一制定的标准筹集，以县（区）为单位组织实施。
　　第四条　　农村居民合作医疗应遵循的原则:
　　（一）自愿参加，多方筹资。
　　（二）以收定支，收支平衡。
　　（三）门诊与住院兼顾，体现公平。
　　（四）公开公正，强化监督。
　　（五）属地管理，封闭运行。
　　（六）个人缴费以家庭为单位。
　　（七）基金按年度征缴。
　　（八）建立门诊医药费代金券制度。

　　　　　　　　　　　　　　　第二章　　基金筹集

　　第五条　　农村居民合作医疗统筹基金组成：
　　（一）各级政府财政补助资金。
　　（二）参合人员个人缴费。
　　（三）社会捐助资金。
　　（四）农村居民合作医疗统筹基金利息等。
　　第六条　　农村居民合作医疗基金，人均年筹资标准为100元，其中，中央财政转移支付每人每年40元，省级财政按每人每年30元的标准予以补助，市级财政按每人每年6元的标准予以补助，县(区)级财政按每人每年4元的标准予以补助，个人缴纳20元。农村一、二级残疾人和多残疾户中的残疾人、无经济收入、无生活来源的三级残疾人、低保户、五保户、二女结扎户等合作医疗基金全部由各级政府承担，个人不缴费，其中，中央财政转移支付40元，省级财政按每人每年30元的标准予以补助，市级财政按每人每年20元的标准予以补助，县（区）级财政按每人每年10元的标准予以补助。
　　第七条　　市、县（区）财政按每人每年各1元的标准筹集大病补助基金。
　　第八条　　农村居民合作医疗的对象是全市具有金昌户籍的农村居民。
　　第九条　　各级人民政府应将农村居民合作医疗专项补助资金列入本级财政预算。
　　第十条　　农村居民合作医疗以家庭为单位缴纳个人参合费。农村居民合作医疗基金征缴机构要为其开具省财政统一印制的专用凭证，参合人员免缴有关合作医疗卡证工本费。

　　　　　　　　　　　　　　　第三章　　基金使用

　　第十一条　　农村居民合作医疗基金依据其用途分为家庭门诊账户基金、特殊疾病门诊基金、住院统筹基金、大病补助基金、风险基金五部分。家庭门诊账户基金主要用于家庭成员门诊医药费用补助和住院所发生医疗费用的自付部分；特殊疾病门诊基金主要用于需要长期或终身在门诊治疗的慢性疾病、地方病医疗费用的报销；住院统筹基金主要用于农村居民参合人员因住院发生医疗费用的报销；大病补助基金主要用于农村居民按住院统筹报销比例报销后，个人自付费用过高的补助；风险基金主要用于弥补住院统筹基金超支部分和合作医疗基金非正常超支导致的合作医疗基金临时周转困难。特殊疾病门诊基金、住院统筹基金、大病补助基金三项基金，在当年年底若出现透支，可以相互弥补，如果以上三项基金均透支可由风险基金弥补。
　　每个农村居民筹集的102元合作医疗基金中，20元进入家庭门诊帐户，4元进入特殊疾病门诊基金，70元进入住院统筹基金，5元进入大病补助基金，3元提取为风险基金。
　　第十二条　　农村居民合作医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准按有关规定执行。
　　第十三条　　农村居民医疗费用补助额度标准为：
　　（一）住院医疗费的报销
　　１、在一级定点医院住院,医疗费报销起付线为100元，按照农村居民合作医疗用药目录、诊疗项目的要求，经审核后减去自付部分和起付线，剩余部分按90％的比例报销,最高报销3000元；在二级定点医院住院,医疗费报销起付线为300元，按照农村居民合作医疗用药目录、诊疗项目的要求，经审核后减去自付部分和起付线，剩余部分按85％的比例报销,最高报销30000元；在三级定点医院住院,医疗费报销起付线为2000元，按照农村居民合作医疗用药目录、诊疗项目的要求，经审核后减去自付部分和起付线，剩余部分按70％的比例报销,最高报销30000元。农村二女结扎户，在一、二、三级定点医院住院，报销比例分别提高5％。
　　2、农村一、二级残疾人和多残疾户中的残疾人、无经济收入、无生活来源的三级残疾人、低保户、五保户、二女结扎户等参合农民，在一、二、三级定点医院住院，取消起付线，按照农村居民合作医疗用药目录、诊疗项目的要求，经审核后减去自付部分，剩余部分分别按90％、85％、70％的比例报销，最高报销3000元、30000元、30000元。
　　3、在一、二级定点医院正常住院平产分娩符合计划生育政策的参合农民，永昌县，在乡（镇）卫生院住院分娩最高限价300元，在乡(镇)卫生院住院分娩“降消”项目一次性补助医疗费150元，剩余150元从合作医疗住院统筹基金中予以报销，个人不缴费；二级医院住院分娩最高限价500元，“降消”项目一次性补助医疗费150元，剩余350元从合作医疗住院统筹基金中予以报销，个人不缴费。金川区，在乡（镇）卫生院住院分娩最高限价300元，二级医院住院分娩最高限价500元，全部从合作医疗住院统筹基金中予以报销，个人不缴费。永昌县，在一、二、三级定点医院住院进行剖宫产手术的参合农民，“降消”项目一次性补助医疗费150元，剩余部分按相应等级医院规定报销。金川区，在一、二、三级定点医院住院进行剖宫产手术的参合农民，按相应等级医院规定报销。
　　4、参加农村居民合作医疗的外出（限国内）务工人员或学生在外就医后，可在当年度12月30日前，持用工单位或学校证明或暂住证、住院资料，回原地按相应等级医院规定报销。
　　（二）特殊疾病大额门诊医疗费的报销
　　１、对患有糖尿病合并并发症、高血压Ш期合并并发症、类风湿性关节炎（活动期）、慢性肝炎（活动期）、甲亢、精神病6种特殊疾病患者所发生的大额门诊费用，经县（区）合管办审核后，给予报销。
　　2、报销办法：特殊疾病大额门诊对症治疗医药费的报销起付线为500元，经审核后，对年度内累计对症治疗医药费超出起付线的费用可分段按比例报销，其中500元—3000元者，按25％的比例报销；3000元—5000元者，按30％的比例报销；5000元以上者，按35％的比例报销；最高报销5000元。对农村二女结扎户的大额门诊医药费报销比例提高5％。
　　（三）门诊医药费用的补助
　　家庭门诊账户基金以《金昌市新型农村合作医疗门诊基金代金券》代替，凡是在市内村卫生所、一、二级定点医疗机构门诊就诊者，“代金券”可代替现金交费，也可用“代金券”支付住院时发生的自付费用，“代金券”可结转下年度使用，但不得兑换现金或用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。
　　（四）不予补助的医药费
　　1、未参加农村居民合作医疗人员发生的医药费用。
　　2、自购药品、伙食费、取暖费、救护车费以及与治疗无关的费用等。
　　3、器官移植、美容、换瓣膜及安装起搏器等费用。
　　4、违法犯罪、工伤、斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗纠纷、国外就医等发生的医疗费用。
　　5、无有效转诊、转院手续或未经批准在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费用。
　　6、输血、白蛋白及营养、保健药品。
　　7、合作医疗用药目录之外的药品。
　　第十四条　　参合人员因病需要住院的，应持个人身份证（户口薄）、《农村居民合作医疗证》到定点医疗机构住院治疗。费用结算实行直报制度，在费用结算时，参合农民只支付自费部分，报销部分由定点医疗机构初审并按规定直接报销，然后由定点医疗机构定期到县（区）合管办审核，再由财政部门复核后直接向定点医疗机构拨付垫付资金。享受济困病床医疗费用减免的对象，在定点医疗机构住院，各医疗机构按规定减免优惠的医疗费用冲减个人支付的自费部分，不得冲抵应报销的费用。
　　第十五条　　参合人员因病确需在非定点医疗机构住院治疗的，实行转诊制度，在县（区）合管办办理转诊手续后接受治疗，出院后按有关规定到合作医疗经办机构办理医疗费用报销手续。
　　第十六条　　县（区）卫生部门要将《金昌市新型农村合作医疗大病补助暂行办法》（金昌市人民政府第12号令）与本办法同步实施，构建农村居民合作医疗、大病补助和医疗救助“三位一体”的合作医疗保障运行机制。
　　第十七条　　卫生部门与民政部门共同负责农村居民合作医疗和医疗救助的衔接工作。对享受合作医疗报销和大病补助后，个人承担的医疗费用仍然过高的参合人员，民政部门要按照各级政府的有关文件精神给予医疗救助。

　　　　　　　　　　　　　　第四章　　工作职责

　　第十八条　　市、县（区）卫生、财政、民政、计生、残联、审计、监察等部门共同负责实施农村居民合作医疗工作。主要职责：
　　(一)卫生部门是农村居民合作医疗的主管部门，负责农村居民合作医疗方案、办法的制定和组织实施工作，以及“代金券”的印制或定点医疗机构的确定和管理。
　　(二)财政部门会同卫生等相关部门制定农村居民合作医疗基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和合作医疗基金的安全运行，并负责基金的征缴和医药费用审批并开具申请支付凭证。
　　（三）民政部门负责对农村居民中低保户、五保户等人员参加合作医疗资格确认工作。
　　（四）残联负责对农村居民中残疾人参加合作医疗资格确认工作。
　　（五）审计和监察部门负责农村居民合作医疗基金的审计监督工作。
　　第十九条　　乡（镇）政府、村委会协助合作医疗经办机构办理本辖区内合作医疗个人缴费等有关事宜。
　　第二十条　　市卫生局合管办是全市农村居民合作医疗的管理机构。其主要职责：
　　(一)贯彻落实国家、省、市合作医疗相关政策。
　　(二)负责农村居民合作医疗制度方案、办法的制定。
　　(三)负责农村居民合作医疗的指导、督导检查及日常管理。
　　(四)负责汇总全市农村居民合作医疗统计数据，定期分析并公布全市合作医疗基金的运行情况。
　　第二十一条　　县（区）卫生局合管办是农村居民合作医疗的经办机构。其主要职责：
　　（一）按照新农合定点医疗机构条件审核确定医疗机构，并与定点医疗机构签订协议。
　　（二）负责农村居民合作医疗手续的办理、变更和终结。
　　（三）负责农村居民合作医疗基金的核算管理及统计等工作。
　　（四）审核并补偿参合农民的医药费。
　　（五）审批参合农民医疗转诊。
　　（六）定期报送或公布合作医疗基金的收支和使用情况，接受有关部门及参合人员的监督。
　　（七）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等。
　　（八）按照合作医疗基金管理和会计核算管理办法的规定，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用。
　　（九）规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用台帐。
　　（十）检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为。
　　（十一）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。
　　第二十二条　　农村居民合作医疗机构所需工作人员和工作经费由县、区人民政府解决。

　　　　　　　　　　　　　　第五章　　权利与义务

　　第二十三条　　参加农村居民合作医疗的人员享有以下权利：
　　(一)享受乡（镇）、村卫生医疗机构免费建立的健康档案、提供的健康咨询和健康教育及计划免疫等公共卫生服务。
　　(二)享受本办法规定的合作医疗报销补助及相关配套办法制定的大病补助和医疗救助。
　　(三)享有对农村居民合作医疗的知情权、建议权和监督权。
　　第二十四条　　参加农村居民合作医疗的人员应当履行以下义务：
　　(一)每年12月底前足额缴纳次年个人参合费用。
　　(二)遵守本办法及其他相关政策规定。

　　　　　　　　　　　　　　第六章　　基金监管

　　第二十五条　　农村居民合作医疗基金实行统一管理、财政专户储存、管用分离、专款专用，不得挤占挪用和提取管理费。
　　第二十六条　　农村居民合作医疗统筹基金实行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
　　第二十七条　　卫生、财政、审计、监察等部门共同负责对合作医疗基金的监督检查。
　　第二十八条　　县（区）卫生局合管办应当于每年12月底前，向上级卫生部门报送合作医疗运行情况。县（区）财政部门应当向上级财政等行政部门报送基金收支管理情况，并接受审计部门的审计。审计部门应采取适当方式公布审计结果，接受社会监督和评议。
　　第二十九条　　参合人员有权对合作医疗工作进行监督，有权查询合作医疗基金的缴纳和享受合作医疗待遇情况，合作医疗经办机构及其相关机构应当负责答复。乡（镇）及村级组织应定期公布参合人员合作医疗报销情况。
　　第三十条　　对合作医疗基金收支、报销及定点医疗机构服务中的违规违法行为，参合人员有权进行举报，有关部门在接到举报后应及时展开调查，并按法律法规及相关规定予以处理，情节严重的，依法追究有关人员的责任。
　　第三十一条　　参合人员和医疗机构提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，取消本人的参合资格和定点医疗机构资格，追回已经报销的全部费用。

　　　　　　　　　　　　　第七章　　定点医疗机构的管理

　　第三十二条　　市、县（区）卫生部门要从维护农村居民的根本利益出发，建立和完善定点医疗机构相关管理制度，加大对定点医疗机构的指导和监管力度，建立定点医疗机构的准入、告诫、退出制度，完善定点医疗机构考核管理办法，引入竞争机制。
　　第三十三条　　实行定点医疗机构资格动态管理制度。县（区）合管办与定点医疗机构签订医疗服务协议书，定期进行考核。把医疗机构的医疗服务质量、合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范畴。也要把医疗费用上涨幅度控制在5％以内，对平均医药费用过高，上涨幅度超过5％的部分全部从市内一、二级医疗机构中扣除，无法扣除的取消其定点医疗机构资格。
　　第三十四条　　定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗基本用药目录》，严禁随意扩大用药目录。严格执行药品网上招标采购制度或药品询价厂家直销制度，规范各项诊疗行为，严格控制参合居民住院医疗费用，确保新型农村合作医疗安全运行。

　　　　　　　　　　　　　　　第八章　　附　　则