第一章  总  则

 

第一条  为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔2007〕85号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用范围：本市行政区域城镇范围内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校大、中（含中专、中技）、小学生（含入托入园儿童）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

第三条 城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）实行市级统筹，在本市行政区域内实行统一政策制度，统一缴费标准，统一待遇水平，统一基金管理，统一经办流程，统一信息系统。

第四条  居民医保坚持属地管理、权利和义务相对应、大病和普通门诊统筹相结合、个人缴费和政府补助相结合的原则。医疗费用实行分担机制。

第五条  市人力资源社会保障部门负责市居民医保工作，市医疗保险经办机构负责本市居民医保的经办管理以及对县市区医疗保险经办机构的业务指导工作。

    各县、市、区人力资源社会保障部门及所属的医疗保险经办机构负责辖区内居民医保工作。

    财政部门负责居民医保财政专户的管理、政府补助资金的筹集、基金的划拨和运行的监督管理工作。

    各县、市、区人民政府及地方税务部门负责居民医保个人基本医疗保险费的征收工作。

    教育部门负责在校学生、入托入园儿童的参保组织、协调工作。

    卫生部门负责定点医疗机构医疗服务管理工作。

    民政部门负责低保对象中的“三无”人员（无生活来源，无劳动能力，无法定赡养人、扶养人、抚养人）的身份认定，协助做好参保缴费工作。

    残疾人联合会负责重度残疾人的身份认定，协助做好重度残疾人的参保缴费工作。

    公安、物价、审计、食品药品监督管理等部门按照各自的工作职责，协同做好居民医保工作。

 

第二章  基金筹集

 

第六条  城镇居民医疗保险基金按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则筹集和使用。

第七条  居民医保基金包括：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助的资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集的资金。

第八条  居民医保个人缴费和财政补助按照以下标准执行：

（一）在校大、中、小学生，入托入园儿童每年个人缴费30元（其中残疾人20元）；

（二）18周岁以下非在校居民每年个人缴费50元（其中残疾人30元）；

（三）18周岁以上城镇其他居民每年个人缴费130元（其中残疾人100元）；

（四）低保对象中的“三无”人员（无生活来源，无劳动能力，无法定赡养人、扶养人、抚养人）个人不缴费，由当地民政部门审核后，从当地城乡医疗救助资金中给予补助。丧失劳动能力的重度残疾人所需的个人缴费，由当地残联负责审核后，从残疾人就业保障金中给予补助。

（五）财政补助标准按国家、省规定执行。

第九条  居民医保个人缴费和财政补助标准，随着经济发展和城镇居民人均收入提高，经市人民政府批准后可做相应调整。

 

第三章  参保缴费

 

第十条  符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童，在本人户籍所在地（或经常居住地）的城镇街道、社区办理参保登记，汇总造册后，由所在社区劳动保障服务机构统一到县（市、区）医疗保险经办机构办理参保手续。

    新生儿实行“落地参保”的办法，在办理户口登记的同时办理参保缴费手续，并自出生之日起享受居民医疗保险待遇。

    城镇大、中、小学的在校学生和入托入园儿童，统一在其所在的学校、托幼机构办理参保登记，按学年或学制缴费。跨地区就学或办理转学的大、中、小学学生，不再参加原户籍所在地的居民医疗保险。已在原户籍地参加居民医疗保险或新农合的，可按照国家和省有关规定及时办理城乡居民医疗保险关系的转移接续。

第十一条  城镇居民参保缴费时间为每年9月1日至11月30日，逾期不予登记。城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费按年度一次性足额缴纳。

 

第四章  医疗保险待遇

 

第十二条  城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇享受期。

第十三条  建立居民医保普通门诊统筹。普通门诊统筹基金从当年筹集的居民医保基金中按参保人数每人50元标准提取。

    参保居民在本人选定的基层定点医疗机构（一级医院、社区卫生服务中心）门诊就医，一次门诊医疗费用30元以上、160元以下的，医疗保险基金按60%的比例报销。一个参保年度内，参保居民最多享受四次普通门诊医疗报销待遇。

    大学生门诊医疗费用按每人每年30元标准拨付高校包干使用，具体使用办法由高校自行制定，报市医疗保险经办机构备案。

第十四条  参保居民患病需住院治疗时，凭医疗保险IC卡、有效身份证件办理住院登记，经医院核对参保居民个人基本资料后办理入院手续。治疗结束后，医保费用即时结算，参保居民只需支付个人应负担的部分医疗费用，其余医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第十五条  参保居民住院医疗费用由个人和医疗保险基金按照下列规定共同负担：

（一）参保居民一个年度内在本市三级、二级、一级医院（含社区卫生服务中心）首次住院的医疗费用，基本医疗保险基金起付标准为400元、300元、100元；第二次及以后住院的起付标准分别为300元、200元、50元；起付标准以下的费用由个人负担。

（二）参保居民在市内三级、二级、一级医院住院,发生符合基本医疗保险支付范围,起付标准以上，年度支付限额以下的医疗费用，医疗保险基金报销比例分别为70%、75%、80%。其中，儿童患白血病、先天性心脏病、脑瘫等特大疾病，在以上报销比例基础上再提高5%。

（三）参保居民在一个年度内的医疗费用医疗保险基金支付限额为15万元。大、中、小学生及18周岁以下未成年人一个年度内的医疗费用医疗保险基金支付限额为20万元。

（四）参保居民在同一定点医疗机构与住院治疗未间断的门、急诊抢救费用，与住院治疗费用合并按一次住院结算。

（五）参保居民患病因病情需要，转往市外三级或专科医院的，由定点医疗机构出具转诊转院意见，报医疗保险经办机构审批后，可转往市外定点医疗机构治疗。转往市外定点医疗机构住院所发生的医疗费用，医疗保险基金报销比例在本市同级定点医疗机构报销比例的基础上减少5%。

（六）参保居民患病确需急诊、抢救的，可以在非定点医疗机构就医，但应在入院后向参保地医疗保险经办机构备案。否则，所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。因抢救必须使用的药品可以适当放宽。

（七）大学生实习和寒暑假或因病休学等法定不在校期间患病的医疗费用，按我市大学生医疗保险支付标准执行。

（八）参保居民实际报销金额与实际医疗总费用之比低于40%的，按40%支付比例兜底报销。

（九）参保居民患特大疾病医疗费用超过医疗保险基金年度支付限额的，个人负担过重者，可申请社会医疗救助。大学生可申报省大学生医疗调剂金补助。

第十六条  参保居民基本医疗保险的支付范围，参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准执行。

（一）医疗保险药品目录中的甲类国产药品按医疗保险报销比例支付。乙类国产药品、甲类进口药品、乙类进口药品及进口体内置换人工器官和置放材料，个人分别先自付10%、20%、30%以后，再按医疗保险报销比例支付。

（二）对新增诊疗项目、大型医用设备检查以及高值医用耗材的准入，根据我市基本医疗保险基金支付能力，由医疗保险经办机构提出申请，经市人力资源社会保障部门与财政部门审批后，列入基金支付范围。

（三）参保居民因病在本市一级、二级、三级医院住院治疗，住院床位费支付标准分别为10元/天、15元/天、25元/天；转往市外定点医疗机构住院治疗的，床位费支付标准为40元/天；低于此标准的，按实际费用结算。危重病人在重症监护室治疗等特殊情况床位费据实报销。

第十七条  参保居民患以下慢性病需门诊治疗的费用，由医疗保险基金和个人共同负担：

    冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、恶性肿瘤、肺心病、高血压病、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性活动性肝炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、血友病、癫痫。

（一）患以上慢性病的参保居民填写《医疗保险慢性病门诊治疗审批表》,由所在社区或学校签署意见，并附两年内在二级以上医院的住院病历等资料报医疗保险经办机构审核，半年（或一个季度）鉴定一次。经市医保慢性病专家组鉴定合格并确定治疗方案后，发放《慢性病治疗证》，慢性病患者可在定点医疗机构进行门诊治疗或在医保慢性病服务部购药治疗，并即时结算费用。

    患慢性肾功能衰竭需透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗的，在住院治疗结束后可直接进入门诊慢性病治疗。

（二）恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗三个病种的医疗费用，医疗保险基金不设起付费标准，按80%的比例报销；其余病种一个年度内门诊慢性病费用报销的起付标准为400元。起付标准以上的医疗费用，医疗保险基金按70%的比例报销。

（三）门诊慢性病患者需住院治疗时，应中止门诊慢性病治疗，出院后即时恢复。

    已享受门诊慢性病治疗的，不再享受普通门诊治疗。

第十八条  以下九项医疗康复项目纳入居民医保范围：

    以治疗性康复为目的的运动疗法，偏瘫肢体综合训练，脑瘫肢体训练，截瘫肢体综合训练，作业疗法，认识知觉功能障碍训练，言语训练，吞咽功能障碍训练，日常生活能力评定。

    参保居民需实行医疗康复的，经医疗保险经办机构审核后，报人力资源社会保障、财政部门审批后，可以到定点医疗康复机构住院治疗。

    对持有《残疾人证》（不含3周岁以下）且实际年龄不大于6周岁的儿童，患脑瘫、听力语言障碍（限置入人工耳蜗或者佩戴助听器）实施抢救性康复治疗的，纳入城镇居民门诊医疗报销范围，并按训练周期予以定额补助。

第十九条  参保居民因病呈植物人状态、四肢瘫痪以及患帕金森氏病晚期、恶性肿瘤晚期等，连续住院3个月以上，生活完全不能自理的，可以设立家庭病床。在家庭病床治疗和护理的方案由治疗的定点医疗机构提出，经医疗保险经办机构审核后，报人力资源社会保障部门批准执行。所需诊疗、药品等费用纳入医疗保险基金按季度结算。

    家庭病床的日常治疗和管理由符合条件的社区卫生服务中心负责。

第二十条  对符合计划生育政策的参保育龄妇女生育费用，顺产的按照1000元，剖宫产按照2000元标准予以补助；实际发生费用低于定额补助标准的据实报销。

第二十一条  参保居民连续两年内未发生医疗费用的，根据基金结余情况，由医疗保险经办机构提出健康体检计划，报人力资源社会保障局、财政局批准后，可以免费健康体检一次。

第二十二条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当由第三人负担的；

（二）应当由公共卫生负担的；

（三）在境外就医的。

    医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，经有关方面确认后，在医疗费用结算时，本人或近亲属可以持有关确认资料向医疗保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付。医疗保险经办机构经审核确认其参保资格后，按我市基本医疗保险基金支付规定，先行支付相应部分的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

 

第五章  基本医疗保险管理

 

第二十三条  居民医保实行市级调剂金制度，调剂金提取比例原则上控制在各县（市、区）当年基金总量的5%，达到当年总量的15%后不再提取。城镇居民医疗保险市级调剂金筹集、使用管理办法，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

第二十四条  居民医保基金纳入财政专户，实行单独核算，专项用于居民医保。

第二十五条  医疗保险经办机构应当建立健全居民医保基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度。

第二十六条  各级医疗保险经办机构应当建立健全内部审计制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、人力资源社会保障等部门的监督检查。

第二十七条  定点医疗机构应当严格遵守医疗保险政策，履行医疗保险定点协议，认真核对入院参保居民信息，做到人证相符，严格掌握疾病入院指征和住院标准，不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保居民住院治疗。

    定点医疗机构应当规范记载参保居民住院期间的各项费用，及时向医疗保险经办机构传递相关数据，并向参保居民提供住院“日费用清单”，建立医疗费用计算机查询系统。

    定点医疗机构应当严格执行居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。参保居民因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时，定点医疗机构必须履行告知义务并经本人或家属签字同意。参保居民出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经参保居民或家属核实并签字确认。

第二十八条  定点医疗机构不得采取虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将居民医保用药目录以内的药品换成目录以外药品或其他物品以及过度治疗等方式套取居民医保基金。

 

第六章  法律责任

 

第二十九条  定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议，取消医疗保险定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十条  参保居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条  医疗保险经办机构及其工作人员在工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、索贿受贿的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。造成基本医疗保险基金损失的，依法承担赔偿责任。

 

第七章  附  则

 

第三十二条  居民医保工作经费列入同级财政预算，不得从居民医保基金中提取。

第三十三条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十四条  本办法自2012年9月1日起施行。原下发的文件及过去的相关规定与本办法不一致的按本办法执行。