（××××）×民初字第××号 　

　原告……（写明姓名或名称等基本情况）。 　

　被告……（写明姓名或名称等基本情况）。

 　　第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。 　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同。） 　　

案由：…… 　　……（写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。 　

　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议： 　　……（写明协议的内容）。 　　……（写明诉讼费用的负担）。 　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判长　××× 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　审判员　××× 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　××× 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 　　本件与原本核对无异 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××