委托单位名称_______ 　　住所地_______ 　　法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______ 　　

受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______ 　　工作单位：_____________________ 　　住址：_____________________ 　　电话：_____________________ 　　

现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下： 　　

委托单位： 公章

 受委托人： 　　

年 月 日