委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______　　　 性别：_______ 　　　年龄：_______ 工作单位： ___________________________________ 住址：__________________________________________ 　

　现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　委托人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　受委托人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年 月 日