德政发〔2008〕23号
德州市人民政府关于印发《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
各县(市、区)人民政府(管委会),市政府各部门,各单位:
《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。
德州市人民政府
二○○八年十月三十日
德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为保障城镇居民基本医疗需求,建立健全多层次的医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《山东省人民政府关于贯彻国发〔2007〕20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》(鲁政发〔2007〕61号)规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列非从业城镇居民:(一)中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生)、托幼机构在册儿童以及其他未满18周岁的少年儿童(以下简称未成年城镇居民);(二)男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民(以下简称老年城镇居民);(三)其他符合条件的非从业城镇居民(以下简称一般城镇居民)。
第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:(一)医疗保障水平与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应,合理确定筹资标准和保障水平;(二)低费率、广覆盖、保大病,适当兼顾普通门诊医疗;(三)政府引导、自愿参保,实行属地管理;(四)个人缴费为主,政府适当补助;(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用;(六)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。
第四条 本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。德城区、德州经济开发区、德州运河经济开发区城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。各县(市)单独统筹,分别运作,条件成熟时逐步过渡到市级统筹。
第五条 劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险管理工作,组织协调有关部门制定相关配套政策,会同有关部门对试点工作进行宏观指导和协调;其所属社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。德城区、德州经济开发区、德州运河经济开发区劳动保障部门配合市劳动保障部门做好各项工作,其所属社会保险经办机构配合市社会保险经办机构做好相关工作。
发改部门负责将城镇居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。财政部门负责会同劳动保障部门制定城镇居民基本医疗保险工作的财政补助政策,做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作。卫生部门负责会同有关部门制定定点医疗机构管理的配套政策,加强对医疗机构执行城镇居民基本医疗保险相关政策情况的监督。教育部门负责协助做好城镇居民基本医疗保险工作中的在校中小学生、托幼机构在册儿童等参保的组织工作。民政部门负责对城镇困难群众给予医疗救助,并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接;负责低保人员的身份认定,协助做好低保对象和社区居民的参保组织实施工作。公安部门负责参保居民的户籍认定,并提供相关信息。残联负责残疾人员的身份认定,提供相关信息,协助做好残疾人参保等工作。食品药品监管、物价、审计等部门按照各自职责,做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。德城区政府、德州经济开发区和德州运河经济开发区管委会负责本辖区社区居民登记、参保的组织工作。其所属各街道办事处、乡镇政府和社区劳动保障服务机构负责社区居民的参保登记等相关工作。
第六条 城镇居民基本医疗保险工作所需经费,由同级财政承担。
第七条 各级政府应当加强社会保险经办机构和街道(乡镇)、社区劳动保障服务平台建设,确保开展工作必要的人员、设施设备和经费,建立健全城镇居民基本医疗保险扩面工作激励约束和监督考核机制,推动工作顺利开展。
第二章 基金筹集
第八条 城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:(一)未成年城镇居民每人每年80元。其中,个人缴纳40元,政府补助40元;属低保对象的,个人缴纳20元,政府补助60元;属残疾等级二级以上(含二级)的,个人不缴费,政府补助80元。
(二)一般城镇居民每人每年220元。其中,个人缴纳150元,政府补助70元;属低保对象的,个人缴纳70元,政府补助150元;属残疾等级二级以上(含二级)的,个人不缴费,政府补助220元。
(三)老年城镇居民每人每年220元。其中,个人缴纳110元,政府补助110元;属低保对象的,个人缴纳70元,政府补助150元;属残疾等级二级以上(含二级)的,个人不缴费,政府补助220元。
第九条 城镇居民基本医疗保险费筹集标准和财政补助标准可根据经济发展水平适时调整,由劳动保障部门会同同级财政部门提出意见后,报同级政府批准实施。
第十条 政府补助资金,除省级以上财政补助部分外,市级财政按照一定比例对县(市、区)给予补助。其中,对德城区、德州经济开发区、德州运河经济开发区补助50%,另50%由三区平均分担;对各县(市)每人每年补助6元,其余由各县(市)财政承担。政府补助资金按年度列入财政预算,由财政部门直接划入城镇居民基本医疗保险财政专户。
第十一条 鼓励有条件的用人单位对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。
第十二条 城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次。每年10月1日至12月31日为下一医疗年度缴费期。启动之初,缴费期限可适当延长。每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。
新生儿自出生之日起、新迁入符合参保条件的城镇居民自迁入之日起3个月内可参加城镇居民基本医疗保险,按第八条规定的标准缴费,缴费之前发生的医疗费统筹基金不予支付。
城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的,在以后年度参保时,应自缴费之日起6个月后享受基本医疗保险待遇,并补缴应参保期间的基本医疗保险费。城镇居民中断参保缴费的,续保时须补缴中断期间的基本医疗保险费,自缴费之日起6个月后享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第十三条 城镇居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴:
(一)中小学阶段的学生和托幼机构在册儿童,由学校和托幼机构负责代收代缴。
(二)其他人员以家庭为单位由其户籍所在地街道(乡镇)社区劳动保障服务机构负责代收代缴。
第十四条 各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作,协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作,及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构,不得截留、挪用。
社会保险经办机构应为参保的城镇居民建立缴费和支付记录,并负责为参保人员提供信息查询。
第三章 基本医疗保险待遇
第十五条 城镇居民基本医疗保险重点保障参保人员因病住院和门诊大病医疗,对中小学阶段的学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
第十六条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,以及对定点医疗机构管理办法参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。少年儿童需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。
第十七条 城镇居民基本医疗保险基金支付实行年度最高支付限额,并根据定点医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。参保人员每个医疗年度最高支付限额,未成年城镇居民为5万元,其他城镇居民为3万元。起付标准,一、二、三级医院分别为300元、400元、600元,一个医疗年度内第二次住院起付标准减半,第三次住院取消起付标准。起付标准至最高支付限额部分,基本医疗保险基金的支付比例,一、二、三级医院分别为60%、55%、50%。
第十八条 建立门诊大病医疗制度。对参保人员患恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症患者透析治疗、器官移植患者抗排异治疗、再生障碍性贫血5种大病,经鉴定批准后,在指定的门诊大病定点医疗机构就诊,统筹基金支付范围的门诊大病医疗费可纳入基本医疗保险基金支付范围,一个医疗年度内患者负担一次起付标准,起付标准为600元,报销比例执行第十七条的规定。
在一个医疗年度内,参保人员发生的门诊大病医疗费用和住院医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额;超过最高支付限额且未报销过的医疗费用按20%的比例报销,最高报销额度为2万元。
第十九条 城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额、起付标准、门诊大病病种、基金支付比例,由劳动保障部门会同同级财政部门根据统筹基金结余情况适时调整。
第二十条 中小学阶段的学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用,纳入统筹基金支付范围的由基本医疗保险基金支付80%,年度最高支付1000元。
第二十一条 根据基金结余情况,参保居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用的,可享受普通门诊医疗补助,具体办法由劳动保障部门会同同级财政部门另行制定。
第二十二条 参保人员因病情需要转外地医院住院和门诊大病治疗的,须经本市三级医院或市级专科医院出具转院手续并报社会保险经办机构批准,发生的住院和门诊大病费用,先由个人垫支并承担转外医疗费用的10%,余额部分执行在三级医院就医的报销标准;因病情危急,来不及按规定办理手续的,须在3日内报社会保险经办机构备案并补办转院手续。
第二十三条 参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急、危、重症住院的医疗费用,先由个人垫支并承担住院医疗费用的10%,余额部分执行在三级医院就医的报销标准。
第二十四条 建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。城镇居民累计缴纳基本医疗保险费每满5年,报销比例提高1个百分点,最高不超过5个百分点。
第二十五条 应就业未就业的城镇居民,参加城镇居民基本医疗保险,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限,应按城镇职工基本医疗保险有关规定进行补缴,其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第二十六条 有下列情形之一的,参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
(一)城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;
(二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;(三)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;(四)工伤、生育的医疗费用;(五)因交通事故、医疗事故、服毒、自杀、自伤自残、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的医疗费用;(六)有第三方等赔偿的医疗费用;(七)未经社会保险经办机构批准在非定点医院就医购药的医疗费用;(八)国家、省规定不属于城镇居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。
第二十七条 暴发性、流行性传染病以及因自然灾害等不可抗拒因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府拨专款解决。
第四章 医疗管理服务
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保人员自愿选择一家医院作为自己的住院和门诊大病定点医疗机构,一个医疗年度后可以自愿变更。定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员,配合社会保险经办机构做好医疗管理服务工作。
第二十九条 参保人员患病住院应当首先在本人选定的定点医疗机构就诊。因病情需要转院、转诊的,由定点医疗机构根据患者的病情,及时办理转院、转诊手续,并报社会保险经办机构批准,否则基本医疗保险基金不予支付医疗费用。
第三十条 参保人员在定点医疗机构就医,应持相关证件办理住院手续,医疗终结后,按本办法规定的标准,参保人员与医院只结算应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。不按规定办理住院手续发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第三十一条 参保人员因病需要急诊时,可以就近住院治疗,并凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到本人定点医疗机构和社会保险经办机构备案,发生的住院费用个人先负担3%,再按照本办法相关规定执行。除本办法第二十二条、第二十三条及本条规定情形外,在非定点医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第三十二条 定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险管理制度,严格执行有关政策规定和医疗服务协议,做好城镇居民基本医疗保险的管理工作。
第五章 基金管理与监督
第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行收支两条线,单独列账,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十五条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理,并接受劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。
第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告同级社会保障监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。
第六章 奖 惩
第三十七条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的,由劳动保障部门责令改正;拒不改正的,由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(一)不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的;(二)不按规定收取医疗保险费的;(三)不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的;(四)不认真审核有关证件或弄虚作假,使不符合条件的人员参保或享受政府补助的;(五)截留、挪用医疗保险费的;(六)有其他违反法律法规和政策规定行为的。
第三十八条 定点医疗机构及其工作人员,有下列行为之一的,由劳动保障部门按照有关规定进行处理;情节严重的,暂停或取消其定点资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(一)对参保人员医疗服务不到位或未及时办理转诊手续的;(二)伪造医疗文书骗取医疗保险基金,或不认真确认参保人员身份造成基金流失的;(三)将不符合转诊条件的参保患者转诊的;(四)违反因病施治原则或有关规定,出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的;(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
第三十九条 参保人员骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,并按有关法律法规规定予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十条 当事人对劳动保障部门的行政处罚决定不服的,可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第四十一条 劳动保障部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,损害参保人毡合法权益或者造成医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十二条 建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定,侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按依法追回违规金额的50%对举报人给予奖励,最高不超过5000元。
第七章 附 则
第四十三条 劳动保障部门及其社会保险经办机构对医疗机构的定点资格进行审查、确定,对定点医疗机构的服务和管理进行监督检查,对在定点医疗机构发生的医疗费用进行检查、审核。劳动保障部门会同卫生部门根据实际情况,适时将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇居民基本医疗保险服务范围。
第四十四条 市劳动和社会保障局会同有关职能部门可根据本办法制定实施细则。
第四十五条 各县(市)政府应根据本办法规定,结合当地实际,研究制定具体实施意见,报市政府批准后实施。
第四十六条 本办法具体实施中的问题由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十七条 本办法自发布之日起施行。