舟山市人民政府办公室关于印发舟山市新型渔农村合作医疗制度管理办法（试行）的通知

舟政办函(2008)98号

各县（区）人民政府，市政府直属有关单位：

    《舟山市新型渔农村合作医疗制度管理办法（试行）》已经市政府第18次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

二??八年九月二十四日

舟山市新型渔农村合作医疗制度管理办法

（试行）

第一章  总    则

第一条  为进一步巩固和完善新型渔农村合作医疗（以下简称新农合）制度，实施新农合市级统筹，根据国家、省有关规定和《舟山市人民政府关于新型渔农村合作医疗市级统筹工作的实施意见》（舟政发〔2008〕58号）精神，制定本管理办法。

第二条  全市新农合遵循“政府引导，自愿参加；多方筹资，专户管理；以收定支，保障适度；市级统筹，分级管理”的原则。市级统筹的基本形式为“方案统一、基金统筹、分级管理、风险共担”。

第三条  全市范围内新农合制度的实施和管理适用本办法。

第二章  组织管理

第四条  市政府领导全市新农合工作，各县（区）政府和普陀山、新城管理委员会负责本辖区新农合工作的组织实施。

第五条  市政府成立市新型渔农村合作医疗工作领导小组（以下简称市新农合领导小组）。市新农合领导小组的主要职责是：

(一) 起草新农合制度管理办法；

(二) 制定新农合制度实施细则；

(三) 负责全市新农合工作的组织实施和监督检查；

(四) 确定年度新农合基金的筹资标准、补偿标准等；

(五) 研究决定其他有关重大事项。

第六条  市新农合领导小组下设办公室(即舟山市新型渔农村合作医疗管理办公室，以下简称市新农合办)，为市新农合工作的管理机构，办公室设在市卫生局。主要职责是：

(一)贯彻执行市新农合领导小组的有关决定；

(二)制定新农合有关具体管理措施以及业务操作流程等；

(三)负责对全市新农合工作的业务指导与日常管理，负责对县（区）经办机构的监督管理；

（四）负责基金预决算草案的编制、财务会计和内部审计工作，并参与统筹风险基金管理工作；

（五）负责全市新农合信息化规划和市级平台建设；

（六）组织新农合的宣传发动；

（七）负责对定点医疗机构的监督管理；

（八）做好市新农合领导小组交办的其他工作。

第七条  各县（区）政府和普陀山、新城管理委员会成立新型渔农村合作医疗管理委员会，其主要职责是：

（一）贯彻执行市新农合领导小组的决定；

（二）组织做好辖区内新农合制度的宣传、发动、落实、监督工作；

（三）确保新农合参加率达到年度目标；

（四）负责辖区内参合对象的经费收缴及登记工作；

（五）做好参合对象身份确认工作；

（六）做好基金的筹集、管理、使用与监督等工作；

（七）负责做好本辖区内新农合信息化建设。

第八条  各县（区）设新农合经办机构，其主要职责是：

（一）拟订本地新农合业务操作流程；

（二）负责新农合资料审核、费用报销、转院审批等具体业务工作；

（三）负责本县（区）新农合信息管理系统的管理维护；

（四）负责本县（区）新农合资金的管理和使用；

（五）负责本地区新农合财务、统计、报表等工作；

（六）负责定点医疗机构的管理和监督；

（七）定期向市新农合办和监督组织报告运行情况；

（八）完成市新农合办和县（区）管理组织交办的其他工作。

第九条  各乡镇政府（街道办事处）应建立相应的工作组织，负责本地新农合工作的组织实施。配备专（兼）职工作人员，承担市新农合办和县（区）经办机构交付的工作任务，做好宣传动员、资金收缴、身份核对、代办结报等工作。

第十条  市、县（区）新农合领导组织或管理组织各成员单位依职责履行相应管理职能。

第十一条  市新农合办和县（区）经办机构人员及工作经费应全额拨款，列入财政预算，不得从新农合基金中提取。

第十二条  加强新农合管理信息化建设，提高筹资缴费、报销结算、统计等工作效率。

第三章  参加对象

第十三条  户籍在本市的渔农业人口可以参加本市新农合，已参加城镇职工基本医疗保险的渔农民不再参加新农合。

第十四条  坚持整户参加的原则。参加对象应当以家庭为单位在规定时间内缴纳参加费用。未在规定期间缴纳参加费用的，不得参加相应年度的新农合。

第十五条  五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体人员个人出资部分由县（区）政府负责解决。

第十六条  长期在市内其他县（区）居住的人员，允许自愿选择在现居住地参加新农合。

第十七条  参加对象应向新农合工作管理组织委托的机构或组织缴纳新农合的参加费用。

第十八条  按规定缴纳参加费用的人员，由经办机构登记为参加人。不符合条件的，或者不在规定期限内缴纳参加费用的，不得登记为参加人。

第十九条  参加人享有下列权利：

(一) 享受新农合规定范围内的医药费用补偿；

(二) 享受政府提供的免费健康体检等卫生保健服务；

(三) 对新农合工作有知情权、建议权、监督权等。

第二十条  参加人应当履行下列义务：

(一) 按时、足额、以户为单位缴纳新农合参加费用；

(二) 遵守本办法及其他相关规定；

(三) 服从管理机构、经办机构的管理，遵守有关规章制度；

(四) 履行其它相关义务。

第二十一条  参加人在登记、报销时，应当如实提供身份证明、合作医疗卡等信息，不得隐瞒、作假。新农合有关证卡等，只能由参加人使用，不得转借。

第二十二条  缴费截止后，参加人不得要求退还已经缴纳的参加新农合的费用。

第四章  基金管理

第二十三条  新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新农合。

渔农民缴费额根据全市渔农村经济发展水平、财政状况和渔农民医疗服务需求确定。年人均筹资额一般保持在渔农民上年度人均纯收入的2%左右。具体筹资标准和缴费额由市新农合领导小组确定。

第二十四条  新农合基金由下列资金组成：

（一）渔农民个人缴费；

（二）集体扶持资金；

（三）各级政府资助资金；

（四）个人、企业、社会等捐助资金；

（五）历年累计结余资金和提取的风险基金；

（六）其他合法收入。

第二十五条  新农合工作管理组织委托的机构或组织收缴的个人缴纳资金（包括集体出资），按规定划入指定的基金专用账户。

第二十六条  市、县（区）以及乡镇（街道）按核定的资助资金，及时、足额划入指定的基金专用账户。

第二十七条  异地参加人员应由政府资助部分由户籍所在地县（区）政府负责缴纳。

第二十八条  基金按照公开、公平、公正的原则，实行专项储备、专款专用、封闭运行，严格管理，严禁弄虚作假、挤占挪用。不得用于平衡财政预算，不得提取其他任何费用。

第二十九条  基金实施统筹管理。基金管理应遵循以收定支、统筹使用、收支平衡、略有结余的原则。基金管理实行市级统筹、统一管理、两级核算、集中决算。具体按市财政和卫生部门制定的基金财务管理制度执行。

第三十条 市新农合办和县（区）经办机构应当根据财政部门的规定，建立健全新农合基金的预决算制度、财务管理制度、会计制度和内部审计制度。

第三十一条  统筹资金年度结算有结余的，结转下一年度使用。不足支付的，按照基金财务管理制度执行。

第三十二条  市新农合办和县（区）经办机构要定期向同级人大、政协或监督组织汇报，主动接受监督。

第三十三条  县（区）经办机构定期向社会公布基金的使用情况，保证参加人员的参与、知情和监督权。

第五章  基金使用

第三十四条  新农合基金统筹年度为当年1月1日至12月31日。

第三十五条  新农合基金专项用于：

（一）参加人住院医药费用的补助；

（二）参加人门诊指定项目医药费用的补助；

（三）参加人普通门诊医药费用的补助。

第三十六条  以下情形发生的医药费用，新农合基金不予补助：

（一）非参加人员或不符合规定人员的医药费用；

（二）未经批准在非定点医疗机构就医、购药的费用；

（三）由于自杀、自残、吸毒、斗殴或者其他违法、犯罪等行为所发生的医药费用；

（四）交通事故、医疗事故、生产性事故等有第三者责任获得赔付的医药费用；

（五）工伤（含旧伤复发）发生的医药费用；

（六） 应审批而未经审批发生的大型仪器检查及特殊治疗项目；

（七）国家、省、市新农合管理机构及其他规定不予支付的情形。

第三十七条  因重大传染病流行等突发事件所需的防治经费，不得从新农合基金中列支。

第三十八条  完善贫困参合对象医疗救助办法，医疗救助所需资金按《舟山市贫困群体医疗救助实施办法》执行。

第三十九条  新农合参加人的医药费用具体报销范围、标准、办法由市新农合办制定，经市新农合领导小组同意后实施。

                                                     第六章  定点服务

第四十条  对提供新农合服务的医疗机构实行定点管理制度。

第四十一条  符合条件的医疗机构可以向市新农合办或县（区）经办机构提出申请，由市新农合办审查确定定点医疗机构资格。

不具备信息化条件的，原则上不纳入定点医疗机构。

第四十二条  市新农合办或经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第四十三条  新农合定点医疗机构应当严格执行新农合的有关规定，履行服务协议，承担相应职责。

第四十四条  新农合定点医疗机构有权在规定期限内获得规定或协议约定的服务补偿费用。

第四十五条  定点医疗机构要严格遵守新农合管理有关规定，完善并落实各种诊疗规范和管理制度，提高服务质量，保证医疗安全。做到合理检查、合理用药、合理收费、合理收治病人。遵守报销、用药目录、转诊等规定，不得任意截留病人，延误病人治疗。

第四十六条  定点医疗机构具体管理办法由市卫生局制定。

第七章  监督管理

   第四十七条  市和县（区）政府成立新型渔农村合作医疗监督委员会（简称监委会，市日常办事机构设在市新农合办）。由市、县（区）政府及监察、审计、农业等部门负责人和参合渔农民代表组成。主要职责：

（一）监督检查新农合基金管理情况；

    （二）监督检查渔农村五保户、特困户及贫困渔农民家庭参合情况；

（三）加强新农合基金的审计监督；

    （四）接受群众的举报和投诉；

（五）负责查处新农合实施过程中的违规违纪行为。

第四十八条  市、县（区）审计部门要定期对市新农合办和经办机构的新农合基金收支、管理情况进行审计并将结果报本级政府和上级财政、卫生、审计部门。

第四十九条  政府或部门领导和管理人员违反本规定，由上级行政机关或者有关部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员或者其他直接责任人依法给予行政处分。

第五十条  经办机构违反本规定的，由上级行政机关或者有关部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。经办机构的工作人员滥用职权，玩忽职守、徇私舞弊的，由上级行政机关或有关部门责令改正；情节严重的，依法给予行政处分。

工作人员违反本规定，造成新农合基金损失的，由经办机构追回；不能追回的，应当承担赔偿责任。

第五十一条  定点医疗机构及其工作人员违反本办法，造成新农合基金损失的，由经办机构追回损失；视情节轻重给予警告、责令限期整改、中止或者解除定点医疗服务协议。

第五十二条  参加人有下列行为之一的，由经办机构责令改正，视情节轻重可暂停三个月至全年的医药费补偿待遇，并依法追回已经报销的医药费用：

（一）伪造、变造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，骗取新农合资金的；

（二）与医务人员串通，骗取新农合资金的；

（三）冒用、伪造、变造、出借新农合有关证卡的；

（四）将定点医疗机构开出的药品或医疗器材进行非法倒卖的；

（五）其它违反新农合管理规定的行为。

 第五十三条  市新农合办定期对全市新农合工作进行监督检查，对县（区）经办机构进行考核。

新农合工作纳入市政府对县（区）政府和相关部门年度考核内容。对在工作中成绩显著的单位和个人，由市政府给予表彰和奖励。

第八章   附    则

第五十四条  本办法由市新农合办负责解释。市新农合领导小组可根据本办法制定具体实施细则。

第五十五条  本办法自2009年1月1日起试行。各县（区）制定的管理办法与本办法不一致的按本办法施行。