葫芦岛市城镇职工基本医疗保险管理办法
葫芦岛市人民政府令
第4号
现发布《葫芦岛市城镇职工基本医疗保险管理办法》，自2000年10月1日起施行。
葫芦岛市城镇职工基本医疗保险管理办法
第一章总则
第一条为加快医疗保险事业改革,保障城镇职工基医疗需要,建立适应社会主义市场经济条件下的医疗保险制度,根据国务院和省政府关于城镇职工医疗保险制度改革的规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条实行基本医疗保险,是政府为保障城镇职工基本医疗需求所建立的一种强制性的社会保险制度。本市辖区内下列用人单位及职工均应按照本办法参加基本医疗保险。
(一) 国家机关、事业单位、社会团体及其职工。
(二)城镇各类企业(包括国有企业、集体企业、私营企业和外商投资企业)及其职工;
(三) 中央、本省、外地驻葫各级机构、企业事业单位及其职工;
(四)依据本办法参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。
第三条基本医疗保险水平,根据财政、企业和个人的承受能力,本着低水平、广覆盖、保障职工基本需求和逐步完善的原则确定。
第四条建立基本医疗保险基金,实行社会统筹和个人帐户相结合的管理办法,基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同承担。用人单位和职工个人依照本办法缴纳基本医疗保险费。
第五条职工享受基本医疗保险待遇与个人的年龄、工资收入、缴费年限适当挂钩,医疗费用由社会、单位和个人按比例合理负担。
第六条基本医疗保险实行市、县两级统筹。连山区、龙港区、南票区、市直单位及中省直用人单位由市统一管理。
第七条市县两级劳动行政部门是基本医疗保险的主管部门。各级医疗保险管理机构是本级基本医疗保险具体业务的经办机构。
第二章基本医疗保险费征缴
第八条用人单位和职工个人按下列标准缴纳基本医疗保险费:
(一)市、区参保单位按本单位职工工资总额7%缴纳;
(二)参保职工按本人工资收入的2%缴纳,并由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴费;
(三)单位及其职工平均工资高于本统筹地区上年度职工平均工资300%的,以本统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数;单位及其职工平均工资低于本统筹地区最低工资标准的,以统筹地区最低工资标准作为缴费工资基数;.
(四)国有企业下岗职工的基本医疗保险费包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照本统筹地区上年度职工平均工资的60%作为缴费工资基数;
(五)未达到退休年龄已办理内退的职工仍按在职职工对待。
第九条用人单位因破产、撤消、出售等原因精减职工时,应依法清偿基本医疗保险费,为退休人员缴足平均寿命内预期的基本医疗保险费。
第十条基本医疗保险费按月缴纳,用人单位须在每月十日前以转帐或现金方式向医疗保险管理机构办理缴费手续。逾期未办理缴费手续的,由医疗保险管理机构在三日内委托开户银行在其帐户中直接划转。并从欠缴之日起,按日加收2%。的滞纳金。
第十一条基本医疗保险费不予减免。确有困难时,须提前15日提出书面申请,经批准可以缓缴,缓缴期最长为3个月,缓缴期内免收滞纳金。
第十二条初次参加医疗保险时,用人单位应预缴一个月的基本医疗保险费,并按本办法第十五条规定划入职工个人医疗帐户。
第十三条用人单位缴纳基本医疗保险费按下列规定列支:
(一)享受公费医疗的机关、事业单位,在财政预算内核拨到用人单位列支。
(二)其它事业单位,在社会保险费中列支。
(三)企业由职工福利费和社会保险费中列支。
第三章统筹基金和个人帐户基金
第十四条用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费,分别建立统筹基金和个人帐户基金。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户,用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%划入个人帐户,剩余部分用于建立社会统筹基金。统筹基金主要用于支付职工住院医疗费用,个人帐户基金主要用于支付职工本人的门诊医疗费用,两项基金分别运营核算,不得互相挤占。
第十五条个人帐户基金按下列办法从用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费中按月划入:
(一)职工以缴费工资为基数,按年龄段确定比例划入。即30周岁以下按2.6%划入;31一45周岁按3%划入;46周岁以上按3.5%划入;
(二)退休(退职)人员以上年度基本养老金为基数,按5%划入。基本养老金低于400元的,按400元为基数划入。划入个人帐户的基数和比例于每年的1月1日核定。
第十六条个人帐户基金的银行计息办法:当年划入的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息转为一年期整存整取利率计息,提前支取的,按活期存款利率计息。
第十七条职工调离医疗保险管辖范围的,其个人帐户基金可随同转移。职工死亡时,个人帐户基金可划入合法继承人的个人帐户,继承人未参加基本医疗保险的其个人帐户基金可一次性退给继承人,没有继承人的,其个人帐户基金转入统筹基金。
第四章医疗保险待遇
第十八条参加医疗保险人员依照本办法享受医疗保险待遇。
第十九条参保人员门诊医疗费从个人帐户基金中支付,年度内门诊医疗费超过个人帐户基金部分由本人负担。
第二十条参保人员住院或紧急抢救,符合下列条件之一者,由统筹基金中支付医疗费:
(一)属于《基本医疗保险病种目录》范围内的疾病;
(二)经医疗保险管理机构批准不属于《基本医疗保险病种目录》范围少见的疾病;
(三)甲类传染病(霍乱、鼠疫)和肺结核。
第二十一条参保人员年度内住院或紧急抢救由统筹基金支付医疗费用,在起付标准以下的医疗费用,从个人帐户支付或个人自付。起付标准为:
(一)职工一次性住院或紧急抢救,一级及其以下医疗机构为200元;二级医疗机构为450元;厂矿自办二级医疗机构为400元;三级医疗机构为650元;经批准转外地医疗机构就医为700元,因公出差住院或紧急抢救起付标准为650元;
(二)退休(退职)人员在本条(一)款起付标准基础上分别降50元(厂矿医疗机构就医的不降);
(三)年度内住院或紧急抢救二次及其以上的从第二次起,起付标准在本条(一)、(二)款起付标准基础上减半。
第二十二条参保人员年度内住院或紧急抢救由统筹基金支付医疗费用最高限额为2.1万元,超过最高支付限额的医疗费采取商业医疗保险的办法解决。具体办法另定。
第二十三条起付标准以上,最高限额以下的医疗费用,从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例的医疗费用。个人负担比例如下:
(一〉缴费年限10年以下的为20%,缴费年限11一20年的为17%,缴费年限21一30年的为14%,缴费年限31年以上的为11%,退休人员缴费年限20年以下的,个人负担比例为14%;
(二)经批准外地就医的个人负担比例在本条(一)款基础上增加15%,因公出差在外地就医的增加10%;
(三)在一、二级医疗机构就医的个人负担比例在本条(一) 款基础上降低2%。
(四)一次性住院发生的医疗费超过本人上年度缴费工资(退休人员基本养老金)2倍以上部分,个人自负比例在本条(一)、(二)、(三)款基础上降低2%。
第二十四条《基本医疗保险诊疗项目范围》中规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目及其它价格昂贵的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料费,单项收费100元以上的,个人单项支付其费用的30一50%,必须使用符合《医疗保险药品目录》中乙类药品的,个人单项支付药费30%。
第二十五条住院床位费按普通病房床位费标准执行,超过部分的床位费统筹基金不予支付。
第二十六条有下列情形之一的不属于基本医疗保险支付范围:
(一)未经批准在非医疗保险定点医疗机构和药店就医购药的;
(二)未经批准在外地医疗机构就医的;
(三)由于打架、斗殴、酣酒、吸毒、犯罪、故意自伤(残)所发生的医疗费用;
(四)国家规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、生活服务项目和服务设施费用;
(五)机动车辆交通肇事、医疗事故发生的医疗费用;
(六)出国及到督、澳、台地区(含公派人员〉探视、开会、洽谈、考察、讲学期间所发生的医疗费用;
(七)其它由市政府规定的不应支付的医疗费用。第二十七条参保人员因用人单位或本人中断缴纳医疗保险费,中断期间所发生的医疗费统筹基金暂停支付。待补缴后予以审核支付。
第二十八条支付医疗费起付标准和最高限额,根据全市社会平均工资增长的一定幅度,适时进行调整。
第二十九条年度内个人自负医疗费超过上年度本人工资收入(缴费工资基数)10%以上的部分可由用人单位补充医疗保险解决,具体办法另定。
第五章医疗保险登记与管理
第三十条用人单位必须在本办法实施前一个月到医保险管理机构办理职工及退休人员参力叫至疗保险登记手,核定缴费和划入个人帐户基数,并办理缴费申报手续。
第三十一条新建单位在取得营业执照或获准成立在30日内,携带相关证件办理职工及退休人员参保及缴费手续。
第三十二条用人单位发生职工和退休人员录用、调出调入、退休、死亡、终止、解除劳动关系等增减变化时,应于当月凭有关手续办理参保、注销、转移等手续。
第三十三条社会保险管理机构要为每个参保人员建立医疗保险号码、档案、个人帐户,制发IC卡。IC卡记载个人医疗帐户收支情况,是参保人员就医、购药的凭证。参保人员可以随时凭IC卡查询用人单位和个人缴费情况及个人医疗帐户收支情况。
第六章定点医疗和定点购药
第三十四条基本医疗保险实行医疗机构和药店定点管理。经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和经有关部门批准并取得《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》的药店向市劳动行政部门申请承办医疗保险服务业务,经市劳动行政部门审查和医疗保险经办机构确定后颁发医疗保险服务资格证书,同时挂牌《葫芦岛市医疗保险定点医疗机构(或药店)》,向社会公布。
第三十五条凡被确定医疗保险定点医疗服务机构或药店,必须做出以下承诺:
(一)遵守国家有关医疗、药店服务管理的法律、法规和标准,健全和完善医疗服务管理制度;
(二)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策;
(三)认真贯彻因病施治、合理检查、合理用药的原则,树立良好的医德、医风;
(四)严格禁止药品购销活动中的不正之风和接受各种名目的赞助或回扣;
(五)不得以业务收入指标作为科室和个人奖金考核发放的依据;
(六)严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与基本医疗保险管理的内部管理制度和医疗保险专管机构服务窗口及计算机管理系统终端。
第三十六条社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准、医疗费用审核与控制以及考核、奖惩等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。
第三十七条参保人员就医或购药时可在公布的定点医疗服务机构和药店自主选择。企业职工在本办法实施后二年内,只能选择本企业医院就医,二年后自主选择医疗机构就医。
第三十八条参保人员应在选定的定点医疗机构就医,对确需转诊治疗的要履行审批手续:
(一)在本市内各定点医疗机构之间转诊的,由转出医疗机构批准;
(二)转外地的,由转出医疗机构批准并报医疗保险管理机构备案。
第三十九条医疗保险管理机构有权对定点医疗机构和药店参保人员的医疗费用进行检查和审核。定点医疗机构和药店有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第七章医疗费的支付与结算
第四十条参保人员门诊医疗,凭IC卡在定点医疗机构或药店诊治购药,从个人医疗帐户支付医疗费,由就医医疗机构或药店记帐结算。定点医疗机构或药店应在每月5日前将上月门诊医疗费用明细单上报医疗保险管理机构。于每月10日前予以拨付。
第四十一条参保人员住院或紧急抢救诊治《基本医疗保险病种目录》所列疾病发生的医疗费用，应由个人自负的，由本人与医疗机构结算；应由统筹基金支付的，由医疗机构记帐结算。
第四十二条医疗保险管理机构与定点医疗机构结算医疗费，实行单病种定额管理、总量控制、超文分担、节余分成等办法，定额标准一年一核定。
第四十三条医疗机构应于每月5日前，将上月出院病人的医疗费清单上报医疗保险管理机构。医疗保险机构应于每月10日前将核准的医疗费的90％拨付给医疗机构，其余10％留作保证金，年末视其考核情况再予以拨付。
第四十四条合理超支在年度内住院定额医疗费20％以内部分，医疗机构负担 30％，保险管理机构负担70％。超过住院定额医疗费20％以上部分全部由医疗机构负担。
第四十五条因公出差在外地发生医疗费，由所在单位凭因公出差证明和医疗有关凭证到医疗保险管理机构报销。
第四十六条经批准转外地医疗所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治结束后到批准转院的医疗机构报销。
第四十七条退休人员异地安置的，由医疗保险管理机构指定医疗机构就医，所发生的医疗费由医疗保险管理机构每季度报销一次。
第四十八条各定点医疗机构和定点药店应使用医疗保险管理机构统一制定的《医疗费用记帐结算清单赠有关凭证结算医疗费用。
第八章监督与奖惩
第四十九条成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监事会，加强对医疗保险工作的监督检查。监事会应制定工作章程。监事会日常工作由劳动行政部门承担。
第五十条医疗保险管理机构负责对用人单位缴费情况和医疗机构、药后执行医疗保险政策规定，履行医疗服务责任情况进行检查和考核（考核办法由医改领导小组另定），用人单位及医疗机构、药店应当接受并配合检查和考核，每年对各定点医疗机构的考核结果向社会公布。
第五十一条参保人员有权对用人单位缴费情况和医疗机构的医疗行为进行监督，提出意见或投诉、举报。
第五十二条对职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的医疗保险管理机构、定点医疗机构（药店）、参保单位和工作人员给予表彰和奖励。具体奖励办法由医改领导小组制订。
第五十三条对用人单位不按本规定参加医疗保险和缴纳医疗保险费或弄虚作假少缴医疗保险费的，由劳动行政部门向用人单位发出限期参加或缴费通知书，在限期通知书规定时间内仍不参加和缴费的按《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。对拒不接受处罚的，申请人民法院强制执行。
第五十四条参保人有下列情形之一，追回经济损失，并对责任人依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规规章予以处罚：
（一）将本人的IC卡转借他人就医和购药的；
（二）用他人的IC卡冒名就医和购药的；
（三）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；虚报冒领医疗费用的。
第五十五条医疗机构和药店及其工作人员有下列情形之一的，追回或不予结算有关费用，限期整改直至取消其定点医疗资格，并依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规、规章予以处罚：
（一）不核实患者是否属于本人参保，造成冒名顶替就医的；
（二）串换病种或加重病情描述，将不属于《基本医疗保险病种目录》疾病列入支付医疗费范围的；
（三）串换诊疗项目和药品。将不属于《基本医疗诊疗项目》、《服务设施范围》和《药品目录》的支付范围的，医疗费用列入医疗费支出范围的；
（四）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的；
（五）检查、治疗、用药与病情不一致的；
（六）利用工作之便搭车开药的；
（七）分解住院、分解处方和办理假住院套取定额医疗费的；
（八）具备诊治条件而推倭病人的；
（九）不提供必须的检查和治疗造成不良后果的；
（十）不配合医疗保险管理机构工作的；
（十一）其他违反医疗保险政策规定的。
第五十六条定点药店及其工作人员有下列行为之一的，追回或不予结算有关费用，限期整改直至取消其定点资格，并依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规、规章予以处罚：
（一）出售假冒伪劣药品的；
（二）串换药”品，将不属于《药品目录》的药品或物品的费用列入药费支付范围的；
（三）违反药品规定零售价格及批零差价的；
（四）其他违反医疗保险政策规定的。
第五十六条医疗保险管理机构工作员有下列行为之一的，追回非法所得，依法予以处罚，直至追究刑事责任：
（一）工作失职、个人帐户计帐和核销医疗费等工作出现差错的；
（二）有读取行为造成医疗保险基金损失的；
（三）违反规定，将医疗保险基金挪作他用的；
（四）利用职权和工作之使索贿受贿、谋取私利的；
（五）在医疗保险管理工作中胸私舞弊、贪污受贿等行为。
第九章附则
第五十八条本办法实施前的医疗费按原渠道解决。本办法实施之日门诊就医或住院按本办法执行。
第五十九条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、军队离退休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付有困难的由同级人民政府财政帮助解决。
第六十条职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，由工（公）伤、生育保险基金解决。没实行公伤、生育医疗保险的，按原资金渠道解决。
第六十一条因突发流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由政府协调解决。
第六十二条因投毒、食物中毒造成的救治医疗费，由责任人负责。
第六十三条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制订。
第六十四条各县（市）对用人单位缴纳基本医疗保险费比例，划入个人医疗帐户比例，个人自负医疗费比例，住院最高支付限额可以适当调整，具体调整水平，由县（市）入民政府报市人民政府批准。
第六十五条各级劳动行政部门依据本办法制定具体实施细则，报市政府批准后执行。本办法执行中的具体问题由市劳动行政部门负责解释。
第六十六条本办法自二000年十月一日起施行。
葫芦岛市人民政府办公室 2000年6月13日印发